Rahim Ağzı Kanseri Tedavisi ve Ameliyatı İstanbul

Rahim Ağzı Kanseri İstanbul

Rahim ağzı kanseri, rahim ağzını (serviks) meydana getiren hücrelerin, HPV gibi etmenler sonucu kontrol mekanizmalarını kaybedip hızlı bir şekilde bölünmesi ve kanserli lezyonlar oluşturması ile karakterize olan bir hastalıktır. Rahim ağzı kanseri, İstanbul gibi büyükşehirlerde cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi seçeneklerinin birlikte değerlendirildiği bir tedavi süreciyle ele alınmaktadır.

Bu yazıda rahim ağzı kanseri neden olur, belirtileri nelerdir, erken teşhis için yapılması gerekenler nelerdir, hastalık nasıl evrelenir ve rahim ağzı kanseri ameliyatı ile diğer tedavi yöntemleri nasıl planlanır gibi soruların yanıtlarını bulabilirsiniz.

Rahim Ağzı Kanseri Nedir?

Rahim ağzı (serviks), rahmin vajinaya açılan alt bölümüdür. Rahim ağzı kanseri, dünyada kadınlarda sık görülen kanserlerden biridir. Görülen rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık %95’inden, HPV olarak da bilinen Human Papilloma Virüsü’nün yüksek riskli tiplerinin uzun süreli (kalıcı) enfeksiyonu sorumludur. Hastalığın en sık görülen türü skuamöz hücreli karsinomdur; daha az oranda rahim ağzı kanalındaki bez hücrelerinden gelişen adenokarsinom görülür.

Kanserli değişiklikler çoğunlukla rahim ağzının dış yüzeyi ile kanal kısmının birleştiği ve transformasyon zonu adı verilen bölgede başlar. Bu bölgedeki hücre değişiklikleri kansere dönüşmeden önce yıllar süren öncü evrelerden geçer. Bu nedenle rahim ağzı kanseri, düzenli tarama ile önlenebilen ya da erken evrede yakalanabilen kanserler arasında yer alır.

Rahim ağzı kanseri, rahim iç zarından gelişen rahim (endometrium) kanseri ile aynı hastalık değildir. İki hastalığın nedenleri, belirtileri, tanı ve tedavi yöntemleri birbirinden farklıdır.

Rahim Ağzı Kanserinin Nedenleri Nelerdir?

Her kadın rahim ağzı kanseri olma riskini taşımaktadır. Rahim ağzı kanserinin nedenleri sorgulandığında hastalığın büyük çoğunluğunun kalıcı yüksek riskli HPV enfeksiyonu ile ilişkili olduğu görülür; bunun yanında kanser gelişimini kolaylaştırabilecek bazı faktörler de bilinmektedir. Günümüz koşullarında dahi bir kadının kanser olup olmayacağını önceden kesin olarak bilmesi mümkün değildir; ancak düzenli tarama ile kanser öncüsü değişiklikler erken dönemde saptanabilir.

Rahim ağzı kanseri riskini artıran başlıca faktörler şunlardır:

• Yüksek riskli HPV tipleri (özellikle HPV 16 ve HPV 18) ile kalıcı enfeksiyon.
• Sigara kullanımı.
• Bağışıklık sistemini baskılayan hastalıklar veya ilaç tedavileri.
• Uzun süreli doğum kontrol hapı kullanımı.
• Çok sayıda doğum yapmış olmak.
• Düzenli smear ve HPV taraması yaptırmamak.

Hastalık en sık orta yaş döneminde görülse de daha genç ve daha ileri yaştaki kadınlarda da ortaya çıkabilir. Uzun süre tarama yaptırmamış kadınlarda hastalığın ileri evrede fark edilme olasılığı artar.

HPV ve Rahim Ağzı Kanseri İlişkisi Nedir?

HPV, cinsel yolla bulaşan bir virüstür ve pek çok farklı türe sahiptir. HPV’nin bazı tehlikeli türleri (HPV 16, HPV 18 vb.) kadınlarda rahim ağzı kanserine neden olabilir. Bu yüzden ilgili HPV tiplerinin varlığı durumunda kadınların düzenli olarak doktor kontrollerine katılmaları önemlidir.

HPV, cinsel temas sırasında deri ve mukoza teması yoluyla bulaşır. Bu nedenle prezervatif kullanımı bulaş riskini azaltır ancak tam koruma sağlamaz. HPV enfeksiyonlarının büyük bölümü bağışıklık sistemi tarafından genellikle 1 ile 2 yıl içinde temizlenir. Virüs vücutta kalıcı hale geldiğinde ise rahim ağzında CIN olarak adlandırılan öncü hücre değişiklikleri gelişebilir ve bu değişikliklerin bir kısmı yıllar içinde kansere ilerleyebilir. HPV’nin düşük riskli tipleri ise kansere değil, daha çok genital siğillere yol açar.

Rahim Ağzı Kanserinin Belirtileri Nelerdir?

Erken evre rahim ağzı kanseri çoğu zaman hiçbir belirti vermez. Bu nedenle rahimdeki değişiklikler takip edilmeli ve düzenli aralıklarla jinekolojik muayene yaptırılmalıdır. Bu sayede rahim ağzı kanseri için erken teşhis koyulabilmektedir. Belirtileri ciddiye almak ve muayeneyi aksatmamak gerekmektedir. Vajinal kanama, cinsel ilişki sırasında ağrı ve/veya lekelenme, pelvik ağrı ya da anormal kokan vajinal akıntı varsa mutlaka muayene olmak ve bu belirtileri göz ardı etmemek gereklidir.

Kanser geliştikçe genellikle aşağıda belirtilen durumlarda artış gözlenir:

• Sulu, pembe, soluk ve devamlı gözlenen vajinal akıntı.
• Normal olmayan vajinal kanamalar (cinsel ilişki sonrası, menopoz sonrası, adet arası kanama gibi).
• Daha uzun süren adet dönemleri ve kanama miktarındaki artış.

Rahim ağzı kanseri ilerledikçe mesane, bağırsaklar, karaciğer ya da akciğerlere ulaşabilmektedir. Bu ilerleme sonucu sırt ağrısı, vajinadan idrar kaçağı, dışkı kaçağı, yorgunluk, iştah kaybı ve bitkinlik gibi belirtiler gözlenmeye başlar. Bunlara ek olarak kemik ve bacak ağrısı, pelvis ağrısı, kırıklar, kilo kaybı ve bacaklarda şişme görülebilmektedir.

Bu belirtilerin her biri rahim ağzı kanserine özgü değildir; enfeksiyon, polip veya hormonal nedenler de benzer şikayetlere yol açabilir. Kesin ayrım ancak muayene ve gerekli testlerle yapılabilir.

Erken Tanı: Smear ve HPV Testi Neden Önemlidir?

Rahim ağzı kanserinin, kansere dönüşmeden önce yıllar süren öncü evreleri olduğu için tarama testleri bu hastalıkta özellikle değerlidir. Smear testinde rahim ağzından alınan hücreler mikroskop altında incelenir; HPV testinde ise yüksek riskli HPV tiplerinin varlığı araştırılır. İki testin birlikte ya da tek başına kullanıldığı tarama programları ülkeden ülkeye ve kişinin yaşına göre farklılık gösterebilir.

Tarama sonucunda anormal hücreler saptanırsa ya da HPV 16 veya HPV 18 pozitifliği bulunursa bir sonraki adım çoğunlukla kolposkopi ile rahim ağzının büyütülerek incelenmesidir. Kolposkopi sırasında şüpheli alanlardan biyopsi alınarak hücre değişikliğinin derecesi belirlenir.

Öncü lezyonlar CIN 1, CIN 2 ve CIN 3 olarak derecelendirilir. CIN 1 çoğu zaman kendiliğinden geriler ve takip edilir. Kansere ilerleme olasılığı daha yüksek olan CIN 2 ve CIN 3 lezyonlarında ise anormal dokunun çıkarılması önerilir. Bu amaçla çoğunlukla LEEP ya da konizasyon uygulanır. Bu aşamada yapılan tedavi, kanserin hiç gelişmeden önlenmesini sağlar.

Rahim Ağzı Kanseri Önlenebilir Mi?

Rahim ağzı kanseri, HPV aşısı ve düzenli tarama gibi uygulamalar ile büyük ölçüde önlenebilir. Bununla birlikte rahim ağzı kanserinin gelişiminde HPV enfeksiyonunun yanı sıra sigara ve bağışıklık sisteminin zayıflaması gibi farklı etmenler de rol oynayabilir. Özellikle anormal lezyonlar erken fark edilmişse LEEP ve konizasyon gibi uygulamalar ile rahim ağzı kanserini henüz meydana gelmeden önlemek mümkündür.

HPV Aşısı Rahim Ağzı Kanserinden Korur Mu?

HPV aşısı, bireylerin HPV’nin tehlikeli türlerine karşı bağışıklık kazanmasını sağlar. Bu da aşının kapsadığı HPV tiplerine bağlı enfeksiyonları ve ileride yol açabilecekleri rahim ağzı kanseri riskini belirgin şekilde azaltır. Aşı tüm HPV tiplerine karşı koruma sağlamadığı için aşı olan kadınlarda da tarama yine sürdürülmelidir. Aşının en etkili olduğu dönem kişinin virüsle karşılaşmadığı dönem olduğundan, aşının cinsel olarak aktif olmadan önce yapılması tavsiye edilir.

Rahim Ağzı Kanseri Tanısı Nasıl Konur?

Rahim ağzı kanserinin kesin tanısı, kolposkopi eşliğinde ya da muayenede görülen şüpheli bir kitleden alınan biyopsinin patolojik incelemesi ile konur. Mikroskobik düzeyde sınırlı olduğu düşünülen erken lezyonlarda tanı ve evreleme için konizasyon ile daha büyük bir doku örneği alınması gerekebilir.

Tanı kesinleştikten sonra hastalığın yaygınlığını belirlemek için görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Pelvik MR, tümörün boyutunu ve rahim ağzı çevresindeki dokulara (parametrium) yayılıp yayılmadığını değerlendirmede öne çıkan yöntemdir. Lenf nodu tutulumu veya uzak yayılım şüphesinde PET-BT ya da bilgisayarlı tomografi kullanılabilir. Gerekli görülen durumlarda mesane ve bağırsak tutulumu sistoskopi veya rektoskopi ile araştırılır.

Rahim Ağzı Kanserinin Evreleri Nelerdir?

Rahim ağzı kanseri için aşamaları belirleme ve tanımlama (evreleme), tedavinin yönteminin ve sürecinin belirlenmesinde etkili bir rol oynamaktadır. Güncel uygulamada kullanılan FIGO 2018 evrelemesine göre rahim ağzı kanserinin aşamaları genel hatlarıyla şöyle sıralanabilir:

• Evre I: Kanser rahim ağzı (serviks) ile sınırlıdır.
  • IA: Yalnızca mikroskop altında saptanabilen (mikroskobik) kanser.
  • IB: Muayenede veya görüntülemede saptanabilen kanser; tümör boyutuna göre IB1, IB2 ve IB3 olarak ayrılır.
• Evre II: Kanser rahim ağzı çevresindeki yumuşak dokuya (parametrium) veya vajinanın üst bölümüne yayılmıştır; ancak pelvis duvarına ve vajinanın alt üçte birine ulaşmamıştır.
• Evre III: Kanser vajinanın alt bölümüne veya pelvis duvarına uzanmıştır, böbrekten idrar akışını engelleyebilir ya da pelvik veya aort çevresi lenf nodlarına yayılmıştır; ancak rektum veya mesaneye henüz ulaşmamıştır.
• Evre IV: Kanser idrar torbası (mesane) veya rektumun iç yüzeyini tutmuştur (IVA) ya da pelvik bölgenin dışına çıkarak karaciğer veya akciğer gibi uzak organlara yayılmıştır (IVB).

Rahim Ağzı Kanseri Tedavisi Nasıl Yapılır?

Tedavi cerrahi müdahale, radyoterapi ve kemoterapi gibi yöntemler ile gerçekleştirilebilmektedir; tedavi yönteminin belirlenmesi kanserin hangi aşamada olduğu tespit edildikten sonra mümkün olmaktadır. Şayet kanser henüz derinlere kadar ilerlememişse cerrahi müdahale ile alınabilmektedir. Kolposkopi ve biyopsi tanıyı koymak için kullanılır; erken evrede saptanan kanserin tedavisi ise evreye göre konizasyon ya da histerektomi gibi ameliyatlarla yapılır ve bu sayede hastalığın yayılmasının önüne geçilir.

Kanser derin dokulara kadar yayılmışsa (invaziv evre) tedavi süreci daha karmaşık hale gelir ve birkaç tedavi yönteminin birlikte kullanılması gerekebilir. Uygun hastalarda bu evredeki kanserlerin cerrahi tedavisi radikal histerektomi yöntemi ile yapılır. Bu ameliyatın zorluğu, kanserli hücreleri temizleyebilmek adına rahim çevresindeki dokuların çıkarılmasını ve kanserin yayılabileceği lenf bezlerinin de değerlendirilmesini gerektirmesidir. Radikal histerektomiye alternatif olarak ya da tümörün büyüklüğüne göre kemoradyoterapi uygulanabilmektedir. Bu yöntemde hastaya bir yandan radyoterapi uygulanırken bir yandan da kemoterapi ilaçları verilir. Kanser ileri evrede teşhis edildiyse bu yöntemler birlikte kullanılabilir; ancak ileri evrede tedavi yanıtı ve sağkalım erken evreye göre daha sınırlıdır.

Aşağıdaki tablo, evrelere göre genel tedavi yaklaşımını özetlemektedir:

Tablodaki bilgiler genel çerçeveyi gösterir; her hastanın tedavi planı patoloji, görüntüleme ve genel sağlık durumu birlikte değerlendirilerek belirlenir.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı Hangi Durumlarda Yapılır?

Rahim ağzı kanseri ameliyatı, hastalığın rahim ağzı ile sınırlı olduğu ya da çevreye çok sınırlı yayıldığı erken evrelerde tedavinin temelini oluşturur. Cerrahi kararında tümörün boyutu, rahim ağzı dokusuna ne kadar derin ilerlediği, lenf damarlarına yayılım olup olmadığı, hastanın yaşı, doğurganlık isteği ve genel sağlık durumu birlikte değerlendirilir.

Tümör 4 santimetreyi aştığında veya rahim ağzı çevresindeki dokulara yayıldığında, ameliyattan sonra ek olarak radyoterapi gerekme olasılığı yükselir. İki ayrı tedavinin art arda uygulanması yan etkileri artırabileceği için bu hastalarda kemoradyoterapi çoğunlukla öncelikli seçenek olarak değerlendirilir. Bu nedenle ameliyat kararı, tedavinin tek başına ameliyatla tamamlanabilme olasılığı göz önünde bulundurularak verilir.

Konizasyon ve Basit Histerektomi

Çok erken evredeki (IA1) rahim ağzı kanserlerinde ve kanser öncüsü lezyonlarda uygulanan konizasyonda, rahim ağzının hastalıklı bölgesi koni biçiminde çıkarılarak incelemeye gönderilir. Konizasyon hem tanı hem de seçilmiş hastalarda tedavi amacıyla yapılır; cerrahi sınırların temiz olması ve lenf damarı tutulumu bulunmaması önemlidir. Doğurganlık isteği olmayan hastalarda ise rahmin alınması anlamına gelen basit histerektomi tercih edilebilir. Basit histerektomi uygun hastalarda kapalı (laparoskopik) yöntemle de yapılabilir; kapalı rahim ameliyatı hakkında ayrıntılı bilgi ilgili sayfada yer almaktadır.

Radikal Histerektomi Nedir?

Radikal histerektomi, rahim ağzı kanseri ameliyatının en sık uygulanan biçimidir. Bu ameliyatta rahim ve rahim ağzı ile birlikte rahim ağzının iki yanındaki destek dokular (parametrium) ve vajinanın üst bölümü çıkarılır. Aynı ameliyatta pelvik lenf nodları da değerlendirilir. Bu genişlik, kanserin yayılabileceği komşu dokuların da temizlenmesini amaçlar.

Radikal histerektomide yumurtalıkların alınması zorunlu değildir. Özellikle skuamöz hücreli kanserlerde ve genç hastalarda, hormon üretiminin sürmesi açısından yumurtalıkların korunması değerlendirilebilir. Ameliyat sırasında rahim ağzı çevresinden geçen sinirlerin korunmasına özen gösterilmesi, ameliyat sonrası idrar kesesi işlevlerinin daha iyi korunmasına katkı sağlar.

Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı Açık mı, Kapalı mı Yapılmalı?

Rahim ağzı kanseri ameliyatı açık (abdominal) ya da kapalı (laparoskopik veya robotik) yöntemle yapılabilir. Ancak 2018 yılında yayımlanan LACC çalışmasında, erken evre rahim ağzı kanserinde kapalı yöntemle yapılan radikal histerektominin açık ameliyata göre daha yüksek nüks oranı ve daha düşük sağkalım ile ilişkili olduğu görülmüştür. Bu sonuçlar doğrultusunda güncel kılavuzlarda radikal histerektomi için açık cerrahi öncelikli yaklaşım olarak önerilmektedir.

Kapalı yöntem; çok küçük tümörlerde, konizasyon sonrası kalıntı tümör bulunmayan seçilmiş hastalarda veya basit histerektomi gibi daha sınırlı ameliyatlarda gündeme gelebilir. Ameliyat yönteminin seçiminde hastalığın özellikleri ve güncel bilimsel veriler esas alınır; bu konu ameliyat öncesinde hasta ile ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

Sentinel Lenf Nodu Değerlendirmesi Nedir?

Sentinel lenf nodu, tümörden gelen lenf akımının ilk ulaştığı lenf bezidir. Ameliyat sırasında rahim ağzına özel bir boya ya da işaretleyici madde verilerek bu lenf bezleri belirlenir ve çıkarılarak ayrıntılı patolojik incelemeye gönderilir. Erken evre rahim ağzı kanserinde sentinel lenf nodu yöntemi, gereksiz yere çok sayıda lenf bezinin alınmasını azaltmayı ve buna bağlı bacak şişliği (lenfödem) gibi yan etkilerin riskini düşürmeyi amaçlar. Sentinel lenf nodunun saptanamadığı tarafta ise sistematik pelvik lenf nodu diseksiyonu yapılır.

Doğurganlığı Koruyucu Cerrahi: Radikal Trakelektomi

Çocuk sahibi olmak isteyen ve tümörü küçük olan seçilmiş genç hastalarda rahmin korunduğu doğurganlık koruyucu cerrahi seçenekler değerlendirilebilir. Radikal trakelektomide rahim ağzı, çevresindeki destek dokular ve vajinanın üst bölümü çıkarılırken rahmin gövdesi korunur ve lenf nodları değerlendirilir. Çok erken evrede ise konizasyon tek başına yeterli olabilir.

Bu yöntemlerden sonra gebelik mümkün olmakla birlikte gebeliğin yakından takip edilmesi gerekir; erken doğum riski artabilir. Doğurganlık koruyucu cerrahinin uygunluğu tümörün boyutu, tipi ve lenf nodu durumu dikkate alınarak belirlenir.

Kemoradyoterapi Hangi Durumlarda Uygulanır?

Tümörün 4 santimetreden büyük olduğu veya rahim ağzı çevresine, vajinanın alt bölümüne ya da pelvis duvarına yayıldığı lokal ileri evrelerde temel tedavi eşzamanlı kemoradyoterapidir. Bu tedavide dış ışın radyoterapisi haftalık kemoterapi ile birlikte uygulanır, ardından rahim ağzına içeriden ışın verilmesi anlamına gelen brakiterapi eklenir.

Ameliyat sonrası patoloji sonucunda lenf nodu tutulumu, cerrahi sınırda tümör bulunması veya rahim çevresine yayılım gibi risk faktörleri saptanırsa da ek olarak kemoradyoterapi gerekebilir. Uzak organlara yayılımın olduğu evrelerde ise sistemik ilaç tedavileri ön plana çıkar.

Tedavi Öncesi Değerlendirmede Hangi Bilgiler Önemlidir?

Rahim ağzı kanseri tanısı konmuş bir hastada tedavi planının doğru yapılabilmesi için önceki tetkiklerin bir bütün olarak değerlendirilmesi gerekir. Bu değerlendirmede genellikle şu bilgiler önem taşır:

• Biyopsi veya konizasyon patoloji raporu ve mümkünse patoloji preparatları (lam ve bloklar).
• Önceki smear ve HPV testi sonuçları ile kolposkopi raporları.
• Pelvik MR ve varsa PET-BT veya tomografi raporları ile görüntüleri.
• Tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri gibi kan tahlilleri.
• Kronik hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve geçirilmiş ameliyatlarla ilgili bilgiler.

Patoloji preparatlarının gerektiğinde yeniden incelenmesi ve görüntülemelerin birlikte yorumlanması, evrenin doğru belirlenmesine ve ameliyatın mı yoksa kemoradyoterapinin mi öncelikli olacağına karar verilmesine yardımcı olur.

Ameliyat Sonrası İyileşme ve Takip

Rahim ağzı kanseri ameliyatı sonrasındaki iyileşme süresi yapılan ameliyatın genişliğine, kullanılan yönteme ve hastanın genel durumuna göre değişir. Radikal histerektomiden sonra idrar kesesinin işlevlerinin düzelmesi bir süre alabileceğinden idrar sondası kısa bir süre kullanılabilir. Ameliyat sonrası dönemde ağır kaldırmaktan kaçınılması; kanama, ateş veya bacakta şişlik gibi durumlarda vakit kaybetmeden doktora bilgi verilmesi önerilir.

Ameliyatla çıkarılan dokuların nihai patoloji sonucu, ek tedavi gerekip gerekmediğini belirleyen en önemli bilgidir. Tedavi tamamlandıktan sonra kontroller genellikle ilk 2 yıl boyunca 3 ile 6 ayda bir, sonrasında 5 yıla kadar 6 ile 12 ayda bir yapılır. Kontrollerde muayene, belirtilerin sorgulanması ve gerekli durumlarda görüntüleme yöntemleri kullanılır.

Kaynaklar

• Cibula D, et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer: Update 2023. Int J Gynecol Cancer. 2023;33(5):649-666.
• Bhatla N, et al. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet. 2019;145(1):129-135.
• Ramirez PT, et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1895-1904.