İnfertil Çiftin Değerlendirilmesi İstanbul

İnfertil Çiftin Değerlendirilmesi İstanbul

Çiftin ayrıntılı öyküsünün beraber dinlenmesi ve muayene işlemi ile infertil çiftin değerlendirilmesi başlamış olur. Bu sürecin amacı, gebeliğin oluşması için gereken temel koşulları sırayla kontrol etmektir: kadında yumurtlamanın gerçekleşmesi, yumurtalık rezervinin yeterli olması, tüplerin geçirgen ve rahim içinin düzgün olması, erkekte ise sperm değerlerinin yeterli bulunması. İnfertil çiftin değerlendirilmesi, herhangi bir tedaviye başlamadan önce atılması gereken ilk adımdır.

Kısırlığa yol açan durumların ayrıntısı infertilite nedenleri yazısında, değerlendirmenin ardından gündeme gelen yöntemler ise kısırlık tedavisi yazısında anlatılmaktadır. Bu sayfa hangi tetkiklerin hangi sırayla ve ne amaçla yapıldığına odaklanır.

Kısır Çiftin Değerlendirmesine Ne Zaman Başlanmalı?

Korunmasız ve düzenli birlikteliğe rağmen çocuk sahibi olamayan çiftlerde değerlendirmenin zamanını büyük ölçüde kadının yaşı belirler. Kadın 35 yaşından gençse bir yıllık denemenin ardından, 35 yaş ve üzerindeyse altı ay sonra incelemeye başlanması önerilir. 40 yaşın üzerindeki kadınlarda zaman kaybını önlemek için beklemeden değerlendirme yapılması uygun kabul edilir.

Bazı durumlarda bu süreleri doldurmak gerekmez. Adetlerin çok seyrek gelmesi ya da hiç görülmemesi, bilinen endometriozis veya rahim anomalisi, geçirilmiş tüp ameliyatı ya da pelvik enfeksiyon, erkekte daha önce saptanmış bir sperm sorunu ve eşlerden birinin kanser tedavisi görmüş olması erken değerlendirmeyi gerektiren başlıca durumlardır.

Değerlendirmede Kadın ve Erkek Neden Birlikte İncelenir?

Kısırlık yaşayan çiftlerin önemli bir bölümünde erkeğe ait bir etken tek başına ya da kadına ait bir sorunla birlikte bulunur. Bu nedenle değerlendirme yalnızca kadınla başlayıp onun sonuçları normal çıktıktan sonra erkeğe geçen sıralı bir süreç olarak planlanmamalıdır. Semen analizi ilk görüşmenin hemen ardından, kadının tetkikleriyle aynı dönemde istenir. Böylece aylar sürebilecek gereksiz bir bekleme önlenir ve tüplerin incelenmesi gibi daha girişimsel tetkiklerin sırası da sperm sonucuna göre belirlenebilir.

Değerlendirme gebelik için gerekli dört temel alana odaklanır: yumurtalıklar (yumurtlama ve rezerv), tüpler, rahim ve sperm. Her alanda kullanılan yöntemler aşağıda ayrı başlıklar halinde ele alınmıştır.

İlk Görüşmede Hangi Bilgiler Sorgulanır?

İlk görüşmede ebeveyn adayı çiftin detaylı öyküsü alınır, önceden yapılmış olan test ve tetkikler var ise bunlar incelenir. Çiftin yaşı, ne kadar süredir gebelik beklendiği, ilişki sıklığı ve ilişki sırasında yaşanan sorunlar ilk sorgulanan konulardır. Kadında ayrıca şu başlıklar ayrıntılı olarak değerlendirilir:

• Adet düzeni, adet süresi, adet ağrısı ve adetler arası kanama.
• Önceki gebelikler, düşükler, dış gebelik ve varsa daha önceki hamileliklerinde gördüğü tedaviler.
• Kullandığı doğum kontrol yöntemleri ve bu yöntemin ne zaman bırakıldığı.
• Geçirdiği ameliyatlar, özellikle karın, yumurtalık, tüp ve rahim ameliyatları.
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve pelvik enfeksiyon öyküsü.
• Tiroid hastalığı, diyabet gibi kronik hastalıklar ve düzenli kullanılan ilaçlar.
• Sigara, alkol ve diğer alışkanlıklar; ailede erken menopoz ya da kısırlık öyküsü.

Erkeğin öyküsünde önceki çocuk sahibi olma durumu, çocukluk dönemine ait inmemiş testis (kriptorşidizm) ve bunun için uygulanan ameliyatlar, kasık fıtığı gibi diğer operasyonlar, testis iltihabı, kabakulak, diyabet ve sinir sistemi hastalıkları sorgulanır. Son üç ay içinde geçirilen ateşli hastalıklar ve kullanılan ilaçlar, özellikle testosteron ve anabolik steroidler de not edilir. Ayrıca baba adayının işi sebebiyle radyasyona ya da kimyasal maddelere maruz kalıp kalmadığı, alkol, sigara kullanımı ve ailede infertilite geçmişi de araştırılan konular arasındadır. Bu faktörlerin önemi sperm kalitesini doğrudan etkilemelerinden kaynaklanır.

Baba adayının değerlendirilmesi sırasında daha önce yapılmış olan tetkik ve tedaviler, daha önce uygulanmış yardımcı üreme teknikleriyle ilgili bilgiler ile anne adayına yapılmış olan tedaviler ve incelemelere de dikkat edilir.

Kadında Muayenede Neler Değerlendirilir?

İnfertilitenin sebeplerinin tespit edilmesinde anne adayının genel muayenesi ile rahim ve yumurtalıkların muayenesi çok önemlidir. Genel muayenede boy ve kilo ölçülerek beden kitle indeksi hesaplanır; sivilce ve kıllanma gibi erkeklik hormonu fazlalığı bulguları, tiroid bezi ve memeden süt gelip gelmediği değerlendirilir. Jinekolojik muayenede rahim ağzı, rahmin büyüklüğü ve hareketliliği ile yumurtalık bölgesinde hassasiyet ya da kitle olup olmadığı incelenir.

Rahim ağzı hastalıklarının erken tanısına olanak sağlayan sürüntü testinin (smear) muayene sırasında yapılması da büyük önem taşımaktadır. Tarama zamanı gelmiş kadınlarda smear ve HPV testi tedavi sürecinden önce tamamlanır. Kızamıkçık bağışıklığı da kontrol edilir; bağışık olmayan kadınlara aşı önerilir ve aşıdan sonra en az bir ay gebelikten korunulması istenir.

Yumurtlama Olup Olmadığı Nasıl Anlaşılır?

Yumurtlamanın değerlendirilmesinde ilk ve en değerli bilgi adet öyküsüdür. Adetleri 21 ile 35 günde bir düzenli gelen kadınlarda yumurtlama büyük olasılıkla vardır. Yine de yumurtlamayı belgelemek için kanda progesteron ölçülebilir. Progesteron, yumurtlamanın ardından yumurtalıkta oluşan sarı cisim tarafından salgılanır ve bir sonraki adetten yaklaşık 7 gün önce en yüksek düzeyine ulaşır. 28 günlük döngüsü olan bir kadında bu ölçüm genellikle 21. günde yapılır.

Adetleri uzun aralıklarla gelen kadınlarda progesteron ölçümü döngünün daha ileri bir gününe kaydırılır ve gerekirse adet görülene kadar haftalık olarak tekrarlanır. Düzensiz döngülerde ayrıca FSH ve LH düzeylerine bakılır. İdrarda LH artışını gösteren yumurtlama testleri ve ultrasonla folikül takibi diğer yardımcı yöntemlerdir. Bazal vücut ısısı çizelgeleri ise güvenilir olmadığı için yumurtlamayı doğrulamak amacıyla önerilmemektedir.

Adetin 2. ile 3. Gününde Hangi Hormonlara Bakılır?

Bu dönemde ölçülen FSH, LH ve östradiol (E2) değerleri yumurtalıkların ve hipofiz bezinin işleyişi hakkında bilgi verir. FSH’nin yüksek bulunması rezervin azaldığını düşündürür; ancak FSH aydan aya değişebildiği için tek başına yorumlanmaz ve östradiol ile birlikte değerlendirilir. LH ile FSH arasındaki ilişki PKOS için ipucu verebilir, fakat tanı koydurmaz.

Tiroid ve prolaktin testleri döngünün herhangi bir gününde yapılabilir. Bazı kılavuzlar tiroid testini (TSH) rutin olarak önerirken bazıları yalnızca tiroid hastalığını düşündüren belirtiler varsa önerir. Prolaktin ölçümü ise özellikle adet düzensizliği, yumurtlama sorunu ya da gebelik dışında memeden süt gelmesi durumunda anlam taşır. Prolaktin stres, uykusuzluk ve meme uyarısı gibi nedenlerle geçici olarak yükselebildiğinden yüksek bulunan bir değer genellikle tekrarlanır. Erkeklik hormonu fazlalığı bulguları olan kadınlarda testosteron gibi ek hormonlar da istenebilir.

AMH ve Antral Folikül Sayımı Ne Gösterir?

AMH (anti-Müllerian hormon), yumurtalıklardaki küçük foliküllerden salgılanan bir hormondur ve kanda döngünün herhangi bir gününde ölçülebilir. Antral folikül sayımı ise adetin ilk günlerinde transvajinal ultrasonla her iki yumurtalıktaki 2 ile 10 milimetre çaplı foliküllerin sayılmasıdır. İki ölçüm de yumurtalık rezervi hakkında birbirine yakın bilgi verir.

Bu testlerin asıl değeri, tüp bebek gibi tedavilerde yumurtalıkların ilaçla uyarılmaya ne ölçüde yanıt vereceğini öngörmek ve tedavi planını buna göre yapmaktır. Güncel kılavuzlar AMH’nin kendiliğinden gebelik olasılığını tahmin etmek için kullanılmamasını önerir. Düşük AMH değeri olan genç bir kadın doğal yolla gebe kalabilir; yüksek AMH ise PKOS’u destekleyen bir bulgu olabilir. Doğum kontrol hapı kullanımı AMH değerini geçici olarak düşürebildiğinden sonuç yorumlanırken bu da hesaba katılır.

Transvajinal Ultrasonda Neler Görülür?

Transvajinal ultrason, kadının değerlendirilmesinde muayeneyle birlikte yapılan temel görüntüleme yöntemidir. Hekim tarafından yapılan muayene ve ultrason ile şunları değerlendirmek mümkündür:

• Yumurtalıklarda kitle ya da kist varlığı, özellikle çikolata kisti.
• Rahmin yapısı ve doğuştan gelen anomaliler.
• Rahim içerisinde miyom ya da polip gibi oluşumların varlığı.
• Antral folikül sayımı ile yumurtalık rezervi.
• PKOS ile uyumlu yumurtalık görünümü.
• Belirgin biçimde genişlemiş ve sıvı dolu tüpler (hidrosalpinks).

Normal tüpler ultrasonda seçilemez ve açık olup olmadıkları standart ultrasonla anlaşılamaz. Rahim içinde polip ya da miyom şüphesi olduğunda rahim boşluğuna serum fizyolojik verilerek yapılan sonohisterografi, doğuştan şekil bozukluklarında ise üç boyutlu ultrason daha ayrıntılı bilgi sağlar.

Tüplerin Açık Olup Olmadığı Nasıl Anlaşılır?

Tüplerin açıklığını göstermek için en sık kullanılan yöntem histerosalpingografidir (HSG, rahim filmi). HSG’de rahim ağzından ince bir kanül yardımıyla rahim içine kontrast madde verilir ve röntgen görüntüleri alınır. Madde tüplerden geçerek karın boşluğuna yayılıyorsa tüpler açıktır. İşlem adet kanamasının bitmesinden sonra ve yumurtlamadan önce, yani olası bir gebeliğin bulunmadığı dönemde yapılır. Birkaç dakika süren işlem sırasında adet sancısına benzer kramplar olabilir.

Rahim içine girişim gerektiren bu işlemlerden önce klamidya taraması yapılması ya da koruyucu antibiyotik verilmesi önerilir. HSG’de tüpün rahme giriş noktasında görülen tıkanıklık bazen kas kasılmasına bağlı olabilir. Bu nedenle tek bir HSG sonucu kesin kabul edilmez, gerektiğinde başka bir yöntemle doğrulanır. Tüpleri değerlendirmede kullanılan yöntemler şöyle karşılaştırılabilir:

Histeroskopi Hangi Durumda Gerekir?

Histeroskopi, rahim ağzından ince bir kamera ile girilerek rahim boşluğunun doğrudan görüntülenmesidir. Güncel kılavuzlar histeroskopinin kısırlık değerlendirmesinde herkese rutin olarak yapılmasını önermez. Ultrason, sonohisterografi ya da HSG’de rahim içinde polip, rahim boşluğuna uzanan miyom, septum veya yapışıklık düşünüldüğünde gündeme gelir. Bu yöntemin avantajı, saptanan sorunun çoğu zaman aynı işlem sırasında giderilebilmesidir. İşlemin ayrıntıları histeroskopi yazısında yer almaktadır.

Erkekte Semen Analizi Nasıl Yapılır?

Erkeğin değerlendirilmesinde ilk ve en önemli tetkik semen analizidir (spermiyogram). Örnek, 2 ile 7 günlük cinsel perhizin ardından mastürbasyon yoluyla steril bir kaba alınır. Örneğin tamamının toplanması önemlidir; ilk kısmın kaybı sperm sayısının olduğundan düşük çıkmasına yol açabilir. Kayganlaştırıcı ve prezervatif kullanılmamalıdır. Örnek mümkünse laboratuvarda verilir; dışarıda alınıyorsa vücut ısısına yakın sıcaklıkta korunarak bir saat içinde incelenecek şekilde ulaştırılır.

Analizde meninin hacmi ve pH değeri, sperm yoğunluğu ve toplam sayısı, spermlerin hareketi, canlılığı ve şekli değerlendirilir.

Semen Analizi Sonuçları Nasıl Yorumlanır?

Sonuçlar Dünya Sağlık Örgütü’nün 2021 yılında yayımladığı altıncı baskı laboratuvar el kitabındaki referans sınırlarıyla karşılaştırılır. Bu sınırlar, eşi bir yıl içinde gebe kalmış erkeklerde ölçülen değerlerin alt yüzde 5’lik dilimini gösterir:

Bu değerler kesin bir doğurgan ya da kısır ayrımı yapmaz. Sınırın biraz altında değerleri olan bir erkek baba olabilir, tüm değerleri normal olan bir erkekte de sorun bulunabilir. Sonuçlar her zaman kadının değerlendirmesiyle birlikte ele alınır.

Semen Analizi Neden Tekrarlanır?

Sperm değerleri aynı erkekte bile örnekten örneğe belirgin farklılık gösterebilir. Ateşli bir hastalık, yoğun stres, ilaç kullanımı ya da perhiz süresi sonucu etkileyebilir. Bu nedenle ilk analiz normalden sapma gösteriyorsa tek bir sonuca göre karar verilmez ve test tekrarlanır.

Spermin oluşumu yaklaşık üç ay sürdüğünden tekrar testi ideal olarak ilk testten üç ay sonra yapılır. Hiç sperm görülmemesi (azoospermi) ya da sayının çok düşük bulunması durumunda ise beklemeden, mümkün olan en kısa sürede ikinci test yapılır. İlk test normal çıkmışsa tekrarına genellikle gerek yoktur.

Erkekte Hangi İleri Tetkikler Yapılabilir?

İki ya da daha fazla semen analizinde bozukluk saptanan erkekler üroloji uzmanı tarafından muayene edilir. Muayenede testislerin büyüklüğü ve kıvamı, sperm kanallarının varlığı ve varikosel olup olmadığı değerlendirilir. Kanda testosteron, FSH ve LH ölçülür; gerekirse prolaktine de bakılır. Skrotal ultrason testis ve çevresindeki yapıların incelenmesine yardımcı olur. Genetik testler ise belirli durumlarda istenir:

• Kromozom analizi (karyotip): Nedeni bilinmeyen azoospermide yapılır; sperm yoğunluğu sürekli olarak mililitrede 5 milyonun altında kalan erkeklerde de düşünülebilir.
• Y kromozomu mikrodelesyon testi: Azoospermide ve mililitrede 1 milyonun altındaki sperm yoğunluğunda istenir.
• CFTR gen testi: Tıkanıklığa bağlı azoospermi düşünülen ya da muayenede sperm kanalı ele gelmeyen erkeklerde yapılır.

Meni hacmi çok düşükse boşalma sonrası idrarda sperm aranarak geriye boşalma araştırılır. Sperm DNA hasarı ve sperme karşı antikor testleri ise kılavuzlarda rutin olarak önerilmemektedir. Bu incelemeler, ciddi sperm sorunlarında mikroenjeksiyon (ICSI) gibi yöntemlerin ve gerektiğinde testisten sperm elde edilmesinin planlanmasına da yol gösterir.

Değerlendirme Süreci Nasıl Bir Takvimle İlerler?

Temel tetkiklerin büyük kısmı tek bir adet döngüsüne sığdırılabilir. Tetkiklerin döngü içindeki genel zamanlaması aşağıda özetlenmiştir:

Semen analizinin tekrarlanması gerektiğinde ya da laparoskopi, histeroskopi veya genetik testler gibi ileri incelemeler gündeme geldiğinde süreç birkaç ay uzayabilir. Sonuçların tamamı bir araya geldiğinde çift ile birlikte değerlendirilerek bir yol haritası çizilir.

Sonuçlara Göre Nasıl Bir Yol İzlenir?

Değerlendirmenin sonunda çiftin durumu genellikle şu gruplardan birine ya da birkaçına uyar: yumurtlama sorunu, tüp veya rahim kaynaklı bir sorun, erkek faktörü, yumurtalık rezervinde azalma ya da tüm tetkiklerin normal olduğu açıklanamayan kısırlık. Saptanan soruna göre yumurtlamayı düzenleyen ilaçlar, histeroskopi veya laparoskopi gibi cerrahi girişimler, aşılama tedavisi ya da tüp bebek gündeme gelebilir. Kadının yaşı ve yumurtalık rezervi tüm kararlarda belirleyici rol oynar. Birden fazla sorunun bir arada bulunabileceği de unutulmamalıdır; bu yüzden bir neden saptandığında diğer temel tetkikler de tamamlanır.

Kaynaklar

• National Institute for Health and Care Excellence. Fertility problems: assessment and treatment. NICE guideline NG257. 2026.
• Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertil Steril. 2021;116(5):1255-1265.
• World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. Sixth edition. 2021.