Rahim Sarkması Tedavisi ve Ameliyatı İstanbul

Rahim Sarkması Tedavisi İstanbul

Rahim sarkması, tıptaki adıyla uterin prolapsus, rahmi pelvis içinde yerinde tutan bağların ve pelvik taban kaslarının gevşemesi sonucunda rahmin vajina içine doğru inmesidir. Rahim sarkması tedavisi, gevşeyen destek dokularını güçlendirmeyi ya da cerrahi olarak onarmayı ve rahmi, rahim alındıysa da vajina tepesini yeniden yukarıda tutmayı amaçlayan yöntemlerin bütünüdür. Mesane, rektum ve vajen kubbesinin sarkması pelvik organ sarkması sayfasında, sarkmaya eşlik edebilen idrar sorunları ise idrar kaçırma tedavisi sayfasında ayrıca anlatılmıştır.

Hafif sarkmalar çoğu zaman tedavi gerektirmez. Şikayet yaratan ve günlük yaşamı etkileyen sarkmalarda ise egzersiz, pesser veya ameliyat seçenekleri gündeme gelir.

Rahim Sarkması Nedir?

Rahim, pelvis içinde kendi başına asılı duran bir organ değildir. Rahim ağzının iki yanından ve arkasından uzanan kardinal ve uterosakral bağlar rahmi yukarıda tutar; pelvisin tabanını bir hamak gibi kaplayan levator ani kasları ise alttan destek sağlar. Bu destek sistemi gerildiğinde, yırtıldığında veya yıllar içinde zayıfladığında rahim ve ona bağlı olan vajinanın üst kısmı aşağı doğru kayar.

Bu rahatsızlık her yaştan kadında görülebilmektedir. Ancak birden çok normal doğum yapan kadınları daha sık etkiler ve östrojen hormonunun azaldığı menopoz sonrası dönemde belirginleşme eğilimi gösterir. Rahim sarkmasına çoğu zaman mesanenin veya rektumun sarkması da eşlik eder; bu nedenle muayenede vajinanın tüm duvarları birlikte değerlendirilir.

Rahim Sarkması Belirtileri Nelerdir?

Hafif derecedeki sarkmalar genellikle belirtiye neden olmaz ve rutin muayenede rastlantısal olarak fark edilir. Orta ve ileri derecedeki sarkmalarda şu şikayetler görülebilir:

• Vajinada dolgunluk, ağırlık veya bir şeyin aşağı doğru çekildiği hissi.
• Vajina girişinde ele gelen ya da aynada görülebilen şişlik veya doku.
• Kasıkta ve bel altı bölgede baskı ya da ağrı.
• İdrara sık çıkma, idrarı tam boşaltamama hissi, idrar akımında zayıflama veya idrar kaçırma.
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları.
• Dışkılamada güçlük ve bağırsağın tam boşalmadığı hissi.
• Dışarı çıkan rahim ağzının çamaşıra sürtünmesine bağlı akıntı artışı, tahriş ve lekelenme tarzında kanama.
• Cinsel ilişki sırasında rahatsızlık veya gevşeklik hissi.

Belirtiler sabah saatlerinde daha az rahatsız edicidir; uzun süre ayakta kalındıkça, yürüdükçe ve ağır kaldırıldıkça gün içinde belirginleşir. Uzanıldığında ise şikayetler genellikle hafifler. Menopoz sonrası dönemde ortaya çıkan vajinal kanama her zaman sarkmaya bağlanmamalı, rahim iç zarı ayrıca değerlendirilmelidir.

Rahim Sarkması Neden Olur?

Rahim sarkmasının temel nedeni, rahmi taşıyan bağların ve pelvik taban kaslarının desteğini kaybetmesidir. Bu zayıflığa yol açan başlıca durumlar şunlardır:

• Hamilelik süresince pelvik tabana binen uzun süreli yük.
• Normal doğum sırasında kasların, bağların ve sinirlerin gerilmesi ya da yırtılması; uzun süren ıkınma evresi ve aletli doğum bu etkiyi artırabilir.
• İri bebek doğurmak.
• Menopozla birlikte azalan östrojene bağlı olarak bağ dokusunun esnekliğini ve gücünü yitirmesi.
• Fazla kilo ve obezite nedeniyle karın içi basıncın sürekli yüksek kalması.
• Bronşit, astım veya sigaraya bağlı kronikleşmiş öksürük.
• Kronik kabızlık ve dışkılama sırasında sık sık ıkınma.
• Uzun yıllar boyunca ağır yük kaldırmayı gerektiren işler.

Bu etkenler çoğu zaman yıllar içinde birbirine eklenir; doğumdan sonra fark edilmeyen bir destek kaybı menopozdan sonra şikayet vermeye başlayabilir.

Rahim Sarkması İçin Risk Faktörleri Nelerdir?

Bazı kadınlarda rahim sarkması gelişme olasılığı daha yüksektir. Riski artırdığı bilinen faktörler şunlardır:

• Birden çok hamilelik ve normal doğum.
• İleri yaş ve menopoz.
• Fazla kilo.
• Daha önce geçirilmiş pelvik cerrahi.
• Bağırsak problemleri, sürekli ıkınma ve kronikleşmiş kabızlık.
• Ailede sarkma öyküsü veya bağ dokusunu doğuştan zayıf kılan durumlar.

Rahim Sarkması Evreleri Nelerdir?

Rahim sarkması, rahim ağzının ıkınma sırasında ne kadar aşağı indiğine göre derecelendirilir. Muayenede vajina girişindeki kızlık zarı kalıntısı (himen) referans noktası olarak kullanılır. Günlük pratikte kullanılan derecelendirme aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

Uzman muayenesinde daha ayrıntılı ölçüm için POP-Q adı verilen uluslararası sistem de kullanılabilir. Bu sistemde vajinanın ön, arka ve üst bölümlerinden ölçümler alınarak sarkma 0 ile 4 arasında evrelendirilir. Tedavi kararında yalnızca evre değil, kadının şikayetleri ve beklentileri de belirleyicidir.

Rahim Sarkması Nasıl Teşhis Edilir?

Tanı çoğu zaman jinekolojik muayene ile konur. Muayene sırasında kadından ıkınması ya da öksürmesi istenir; böylece sarkmanın günlük yaşamdaki en ileri hali görülebilir. Sırt üstü yatarken belirgin olmayan sarkmalar için muayene ayakta da tekrarlanabilir. Aynı muayenede mesanenin ve rektumun komşu olduğu vajina duvarlarının durumu, pelvik taban kaslarının kasılma gücü ve rahim ağzının görünümü değerlendirilir.

Muayeneye ek olarak şu incelemeler istenebilir:

• İdrar tahlili ve gerektiğinde idrar kültürü.
• İdrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrar miktarının ultrasonla ölçülmesi.
• Rahim ve yumurtalıkları değerlendirmek için transvajinal ultrason.
• Güncel değilse smear ve HPV testi.
• Sarkma geri itilerek yapılan öksürük testi ile gizli idrar kaçırmanın araştırılması.
• İdrar şikayetleri karmaşık olan veya daha önce ameliyat geçirmiş kadınlarda ürodinami testi.

Gizli idrar kaçırma, sarkmış organların idrar kanalını bükmesi nedeniyle fark edilmeyen ve sarkma düzeltildikten sonra ortaya çıkabilen bir durumdur; ameliyat öncesinde araştırılması önemlidir.

Rahim Sarkması Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Rahim sarkması hayatı tehdit eden bir hastalık değildir ve kansere dönüşmez. Ancak kendiliğinden geri dönmesi beklenmez; zaman içinde aynı kalabilir ya da yavaş yavaş ilerleyebilir. Tedavi edilmeyen rahim sarkması, rahmin vajinal açıklıktan görünecek şekilde sarkmasına neden olabilir. Bu durum bireyin beden algısına ve özgüvenine zarar verebildiği gibi cinsel yaşamını ve günlük hayatını da olumsuz etkileyebilir.

İleri sarkmalarda dışarıda kalan doku kuruyup tahriş olabilir ve yara (ülser) gelişebilir. Mesane çıkışının bükülmesi idrarın tam boşaltılamamasına ve tekrarlayan enfeksiyonlara yol açabilir; nadiren idrar yollarının bası altında kalmasıyla böbreklerde genişleme görülür.

Rahim Sarkması Ameliyatsız Tedavi Edilebilir Mi?

Hafif sarkmalarda ilk adım çoğu zaman ameliyatsız yöntemlerdir. Eğer belirtiler az ya da hiç yoksa günlük kişisel bakım yöntemleriyle rahatlama sağlanabilir ve kötüleşmenin önüne geçilebilir. Bu önlemler arasında fazla kilolardan kurtulmak, lifli beslenme ve yeterli sıvı alımıyla kabızlığı önlemek, ağır yük kaldırmaktan kaçınmak ve kronik öksürüğü tedavi ettirmek yer alır.

Pelvik taban egzersizleri (Kegel egzersizleri), idrarı tutar gibi pelvik taban kaslarının düzenli aralıklarla sıkılıp gevşetilmesine dayanır. Doğru kasın çalıştırılması sonucu doğrudan etkilediği için egzersizin bir fizyoterapist eşliğinde öğrenilmesi önerilir. NICE kılavuzu, şikayet veren POP-Q 1. ve 2. evre sarkmalarda ilk seçenek olarak en az 16 hafta süren denetimli bir egzersiz programını önermektedir. Egzersizler ileri bir sarkmayı yerine döndürmez, ancak şikayetleri hafifletebilir.

Menopoz sonrası dönemde vajina dokusu incelmişse, doktor bir süre vajinal östrojen kremi veya fitili önerebilir. Bu tedavi sarkmayı düzeltmez; ancak dokunun direncini artırarak pesser kullanımını ve ameliyat sonrası iyileşmeyi kolaylaştırabilir.

Pesser Nedir, Nasıl Kullanılır?

Pesser, vajina içine yerleştirilerek sarkan rahmi ve vajina duvarlarını yukarıda tutan, genellikle silikondan yapılmış bir destek aracıdır. Halka biçimli olanlar en sık kullanılan tiptir; ileri sarkmalarda küp veya Gellhorn gibi farklı biçimler tercih edilebilir. Uygun boyut muayenede denenerek belirlenir ve rahat bir uyum için birkaç deneme gerekebilir.

Pesser özellikle ameliyat olmak istemeyen, sağlık durumu ameliyata uygun olmayan, ileride çocuk sahibi olmayı planlayan veya ameliyatı ertelemek isteyen kadınlar için uygun bir seçenektir. Bu halkanın temizlik açısından düzenli olarak çıkartılması gerekir. Bazı kadınlar pesseri kendisi çıkarıp takabilir; diğerlerinde bu işlem kontrol muayenelerinde yapılır. NICE kılavuzu pesserin en az 6 ayda bir çıkarılmasını önermektedir.

Pesser kullanımında akıntı artışı, koku, vajina duvarında tahriş, yara ve lekelenme görülebilir. Halka tipi pesserler çoğu kadında cinsel ilişkiye engel olmaz; küp ve Gellhorn gibi tiplerin ise ilişkiden önce çıkarılması gerekir. Düzenli kontrol yapılmadığında pesser dokuya gömülebileceği için takip aksatılmamalıdır.

Rahim Sarkması Ameliyatı

Rahim Sarkması Ameliyatı Kimlere Gerekir?

Ameliyat, sarkmanın şiddetli olduğu ve şikayetlerin yaşam kalitesini belirgin biçimde bozduğu durumlarda önerilir. Ameliyat kararında genellikle şu durumlar göz önünde bulundurulur:

• Vajinadan dışarı çıkan ve günlük hareketleri kısıtlayan sarkma.
• Pelvik taban egzersizleri ve pesserden yeterli fayda görülmemesi ya da bu yöntemlerin istenmemesi.
• İdrarın tam boşaltılamaması, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu veya dışkılama güçlüğü.
• Dışarıdaki dokuda yara ve kanama gelişmesi.
• Cinsel yaşamın sarkma nedeniyle olumsuz etkilenmesi.

Yöntem seçimi; kadının yaşı, genel sağlık durumu, gelecekte gebelik isteği, rahmi koruma isteği, rahimde başka bir hastalık bulunup bulunmadığı, cinsel aktivite durumu ve daha önce geçirilmiş ameliyatlar birlikte değerlendirilerek yapılır.

Rahim Sarkması Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Sarkmanın şiddetli olduğu durumlarda vajinal cerrahi ya da laparoskopik (kapalı) yöntemler tercih edilebilir. Amaç, rahmi ya da rahim alındıysa vajina tepesini sağlam bir dayanak noktasına asmaktır. Başlıca yöntemler aşağıda özetlenmiştir:

Rahmi Koruyan Ameliyat Yöntemleri Nelerdir?

Laparoskopik sakrohisteropeksi, göbek ve alt karındaki milimetrik kesilerden ilerletilen kamera ile yapılır. Rahim ağzına ve rahmin alt bölümüne tutturulan bir file şeridi, omurganın alt ucunda, kuyruk sokumu kemiğinin hemen üzerinde yer alan sakrum kemiğinin önündeki güçlü bağ dokusuna sabitlenir. Böylece rahim, vajina boyu kısalmadan yukarıda tutulur.

Vajinal sakrospinöz histeropeksi karında kesi gerektirmez. Rahim ağzı, vajinadan ulaşılan ve pelvisin arka yan duvarında uzanan sakrospinöz bağa kalıcı dikişlerle tutturulur. Manchester operasyonunda ise uzamış rahim ağzının bir bölümü çıkarılır ve rahmi taşıyan kardinal bağlar kısaltılarak rahim ağzının önünde birleştirilir. Bu işlem rahim ağzında daralmaya ve doğurganlıkta azalmaya yol açabileceğinden gebelik düşünen kadınlarda genellikle tercih edilmez.

Rahimde miyom, rahim iç zarında kalınlaşma, açıklanamayan kanama veya rahim ağzında hücre değişikliği varsa rahmin korunması uygun olmayabilir.

Rahmin Alınması Gerekir Mi?

Sarkmalar şiddetli ise doktor histerektomi işlemini önerebilir. Rahim sarkmasında rahim çoğu zaman karında kesi yapılmadan, vajinal histerektomi ile vajina yoluyla çıkarılır. Burada bilinmesi gereken önemli nokta, rahmin tek başına alınmasının sarkmayı düzeltmediğidir. Rahim çıkarıldıktan sonra vajinanın tepesi (vajen kubbesi) uterosakral bağlara ya da sakrospinöz bağa asılmazsa zamanla kubbe sarkması gelişebilir.

Histerektomi büyük bir operasyondur ve rahmin alınması gerekmeyen kadınlarda rahim koruyucu yöntemler de güçlü bir seçenek olarak değerlendirilir. Bazı gözlemsel çalışmalar, yumurtalıklar korunsa bile rahmin alınmasının uzun dönemde kalp damar ve metabolik hastalık riskinde artışla ilişkili olabileceğini düşündürmüştür; bu ilişkinin nedeni henüz tam olarak aydınlatılmamıştır. Rahimde başka bir hastalık bulunan ya da çocuk istemi olmayan ve rahmin alınmasını tercih eden kadınlarda histerektomi uygun bir seçenektir. Rahmin miyom gibi başka nedenlerle laparoskopik yolla alınması gereken durumlar kapalı rahim ameliyatı sayfasında anlatılmıştır.

Rahim Sarkması Ameliyatında File (Mesh) Kullanılır Mı?

Zayıflayan dokular kişinin kendi dokularıyla, dikişlerle ya da sentetik bir file ile desteklenebilir. Vajinal yoldan yerleştirilen filelerde filenin açığa çıkması ve kronik ağrı gibi ciddi sorunlar bildirildiği için bu uygulama birçok ülkede yalnızca araştırma kapsamında ya da çok sınırlı durumlarda yapılır hale gelmiştir. Laparoskopik sakrohisteropeksi gibi karın tarafından yapılan askı ameliyatlarındaki file kullanımı ise farklıdır ve kılavuzlarda yer alan seçenekler arasındadır.

Rahim Sarkması Ameliyatı Öncesinde Hangi Hazırlıklar Yapılır?

• Ayrıntılı jinekolojik muayene ve sarkmanın derecesinin kaydedilmesi.
• Tam kan sayımı, biyokimya ve pıhtılaşma testleri; yaşa ve ek hastalıklara göre EKG ve akciğer grafisi.
• İdrar tahlili; enfeksiyon varsa ameliyattan önce tedavi edilmesi.
• Transvajinal ultrason ve güncel smear sonucu.
• Kullanılan ilaçların, özellikle kan sulandırıcıların ve diyabet ilaçlarının doktorla gözden geçirilmesi.
• Sigara kullanılıyorsa bırakılması; bu hem yara iyileşmesini hem de öksürüğe bağlı tekrarlama olasılığını olumlu etkiler.
• Menopoz sonrası incelmiş vajina dokusunda ameliyattan önce birkaç hafta vajinal östrojen kullanılması.
• Anestezi ekibinin önerdiği açlık süresine uyulması.

Muayenede gizli ya da belirgin stres tipi idrar kaçırma saptanırsa, sarkma ameliyatı ile aynı seansta TOT ameliyatı gibi bir idrar kaçırma işleminin yapılıp yapılmayacağı yarar ve riskleriyle birlikte konuşulur.

Rahim Sarkması Ameliyatında Hangi Anestezi Uygulanır?

Laparoskopik yöntemler genel anestezi ile yapılır. Vajinal yoldan yapılan ameliyatlarda genel anestezi ya da belden uygulanan spinal anestezi seçilebilir; karar anestezi uzmanıyla birlikte verilir.

Rahim Sarkması Ameliyatı Ne Kadar Sürer?

Ameliyat süresi seçilen yönteme ve aynı seansta ön ya da arka duvar onarımı veya idrar kaçırma işlemi yapılıp yapılmamasına göre değişir. Çoğu ameliyat 1 ile 3 saat arasında tamamlanır.

Ameliyattan Sonra Hastanede Kaç Gün Kalınır?

Çoğu kadın ameliyattan sonra 1 ile 2 gece hastanede kalır. Ameliyatın sonunda mesaneye idrar sondası, vajinaya da kanamayı azaltmak için gazlı bez tampon konabilir; bunlar çoğunlukla ertesi gün çıkarılır. Sonda çıkarıldıktan sonra mesane tam boşalamıyorsa sonda birkaç gün daha kalabilir; bu durum çoğunlukla geçicidir.

Rahim Sarkması Ameliyatından Sonra İyileşme Süreci Nasıldır?

Ameliyattan sonraki ilk günlerde hafif kasık ağrısı, birkaç hafta sürebilen lekelenme ve kahverengi akıntı beklenen durumlardır. Vajinadaki dikişler kendiliğinden erir. Erken dönemde kısa yürüyüşler yapmak hem bağırsak hareketlerini hem de kan dolaşımını destekler. Kabızlık ve ıkınma onarılan dokuları zorlayacağından lifli beslenmeye dikkat edilmeli, gerekirse doktorun önerdiği dışkı yumuşatıcılar kullanılmalıdır.

Bu süreler genel bir çerçevedir; birden fazla onarımın birlikte yapıldığı kadınlarda süre uzayabilir.

Rahim Sarkması Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Olası riskler şunlardır:

• Kan kaybı ve seyrek olarak kan nakli ihtiyacı.
• Yara yeri, vajina veya idrar yolu enfeksiyonu.
• İdrarı boşaltmada geçici güçlük.
• Ameliyattan sonra yeni ortaya çıkan veya artan idrar kaçırma.
• Mesane, üreter veya bağırsak yaralanması (nadir).
• Cinsel ilişki sırasında ağrı.
• Bacak toplardamarlarında pıhtı oluşumu.
• File kullanılan yöntemlerde filenin açığa çıkması veya filenin neden olduğu ağrı.
• Sarkmanın aynı bölgede ya da vajinanın başka bir duvarında tekrarlaması.

Pıhtı riskini azaltmak için erken hareket, gerektiğinde basınçlı çorap ve kan sulandırıcı iğneler kullanılır.

Rahim Sarkması Ameliyattan Sonra Tekrarlar Mı?

Sarkma ameliyatları kalıcı bir düzelme sağlamayı amaçlar; ancak hiçbir yöntemle sarkmanın yeniden gelişmeyeceği kesin olarak söylenemez. Tekrarlama aynı bölgede olabileceği gibi, ameliyat edilmeyen ön ya da arka vajina duvarında yeni bir sarkma şeklinde de ortaya çıkabilir. Ameliyatın genç yaşta yapılması, ileri evre sarkma, fazla kilo, kronik öksürük, kabızlık ve ağır kaldırmayı gerektiren işler tekrarlama olasılığını artıran etkenlerdir.

Kilonun korunması, kabızlığın önlenmesi ve pelvik taban egzersizlerinin sürdürülmesi onarımın ömrünü uzatmaya yardımcı olur. Tekrarlayan sarkmalarda yeniden ameliyat ya da pesser seçenekler arasındadır.

Rahim Sarkması Ameliyatından Sonra Gebelik Mümkün Mü?

Rahmin korunduğu yöntemlerden sonra gebelik olasılığı ortadan kalkmaz. Ancak gebelik ve özellikle normal doğum, onarılan dokuları yeniden zorlayarak sarkmanın tekrarlamasına neden olabilir. Bu nedenle çocuk sahibi olmayı düşünen kadınlarda ameliyat çoğu zaman aile planlaması tamamlanana kadar ertelenir; bu dönemde pesser ve pelvik taban egzersizleri ile şikayetler kontrol altına alınır.

Gebelik planı olan bir kadında ameliyat gerekiyorsa, Manchester operasyonu gibi rahim ağzını kısaltan işlemler yerine rahim ağzının yapısını koruyan yöntemler tercih edilir. NICE kılavuzu, ameliyat düşünen ve ileride çocuk sahibi olmak isteyebilecek kadınlarda tedavi planının çok disiplinli bir ekip tarafından gözden geçirilmesini önermektedir.

Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?

Vajinada şişlik, dolgunluk veya ele gelen bir kitle fark eden kadınların jinekolojik muayene olması önerilir. Ameliyat sonrası dönemde ise aşağıdaki durumlarda vakit kaybetmeden doktora bilgi verilmelidir:

• 38 derecenin üzerinde ateş veya titreme.
• Sık ped değiştirmeyi gerektiren yoğun kanama ya da kötü kokulu akıntı.
• İdrar yapamama ya da ağrı kesicilere rağmen geçmeyen şiddetli ağrı.
• Bacakta tek taraflı şişlik, kızarıklık veya ağrı; ani nefes darlığı ya da göğüs ağrısı.

Kaynaklar

• American College of Obstetricians and Gynecologists. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019;134(5):e126-e142.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline NG123. 2019 (son güncelleme Haziran 2019).