Rahim Duvarı Kalınlaşması İstanbul

Rahim Duvarı Kalınlaşması İstanbul

Rahim duvarı kalınlaşması, rahmin iç yüzeyini döşeyen endometrium tabakasının düzensiz hormon etkisiyle, adet döngüsünde beklenen sınırların dışına çıkacak biçimde kalınlaşmasıdır. Günlük dilde rahim duvarı denilse de burada söz konusu olan rahmin kas tabakası değil, her ay yenilenen iç zardır. Kalınlaşmanın arkasında çoğu zaman progesteronla dengelenmeyen östrojen etkisi, rahim içi polip ya da endometrial hiperplazi adı verilen hücresel çoğalma bulunur. Daha seyrek olarak kalınlaşma rahim kanseri nedeniyle de gelişebilir; bu yüzden takip ve tedavi süreci ihmal edilmemelidir.

Ultrasonda görülen kalınlık tek başına tanı koydurmaz. Kesin sonuç ancak iç zardan alınan doku parçasının mikroskop altında incelenmesiyle belli olur. Örnek muayene sırasında ince bir kanülle, küretajla ya da rahim boşluğunu doğrudan görmeyi sağlayan histeroskopi ile alınabilir. Aşağıda normal kalınlık değerleri, nedenler, belirtiler, hiperplazi türleri, tedavi ve takip süreci anlatılmaktadır.

Rahim Duvarı Kalınlaşması Nedir?

Endometrium rahmin iç astarına verilen isimdir. Bu tabaka her adet döngüsünde önce östrojenin etkisiyle kalınlaşır, yumurtlamadan sonra progesteronun etkisiyle olası bir gebeliğe hazırlanır, gebelik oluşmazsa adet kanamasıyla dökülür. Döngünün herhangi bir gününde beklenenden kalın ölçülen iç zar, ultrason raporlarında endometrial kalınlaşma olarak tanımlanır.

Kalınlaşma bir görüntüleme bulgusudur ve tek bir hastalığın adı değildir. İç zar yalnızca döngünün ikinci yarısında olduğu için kalın görünebilir, bir polip kalınlaşma gibi algılanabilir ya da hücrelerde gerçek bir aşırı çoğalma bulunabilir. Rahmin kas tabakasının kalınlaşması ise adenomiyozis veya miyom gibi başka durumlara işaret eder.

Endometrial Hiperplazi Nedir?

Endometrial hiperplazi, rahim iç zarındaki bez yapılarının ve hücrelerin gerekenden fazla çoğalarak dokuyu kalınlaştırdığı bir durumdur. Mikroskop altında bezlerin, aralarındaki destek dokuya oranla belirgin biçimde arttığı görülür.

Östrojen kadınlık hormonu olarak bilinir ve progesteron bu hormonun iç zar üzerindeki büyütücü etkisini dengeler. Yumurtlama olmadığında progesteron salgılanmaz; iç zar uzun süre yalnızca östrojenin uyarısı altında kalarak kalınlaşmayı sürdürür ve sonunda düzensiz, uzun süren kanamalarla dökülmeye başlar. Hiperplazinin bazı türleri, tedavi edilmeden bırakıldığında zamanla kansere ilerleyebilir.

Normal Rahim İç Zarı Kalınlığı Kaç Milimetre Olmalı?

Rahim iç zarının kalınlığı transvajinal ultrasonla, rahmin uzun ekseninde ön ve arka yüzlerin toplamı olarak milimetre cinsinden ölçülür. Değer aynı ay içinde birkaç kat değişebildiği için ölçüm döngünün günüyle birlikte yorumlanır. Aşağıdaki sınırlar yaklaşıktır:

Adetleri düzensiz olan kadınlarda ölçümün kanama bittikten sonraki ilk günlerde yapılması değerlendirmeyi kolaylaştırır. Doğurganlık çağında karar tek bir eşik değere göre değil, kanama düzeni, yaş ve risk etkenleriyle birlikte verilir.

Rahim Duvarı Kalınlaşması Neden Olur?

Endometrial hiperplazinin birincil sebebi yumurtlama olmamasıdır; bu durum anovulasyon olarak bilinir. Doğurganlık çağında yumurtlamanın düzensizleşmesinin en sık nedenlerinden biri polikistik over sendromudur; menopoza geçiş yıllarında da yumurtlama seyrekleşir. Bu zincirleme etkenler dışındaki diğer nedenler şunlardır:

• Rahmi yerinde olan bir kadının, progesteronla desteklenmeden yalnızca östrojen içeren hormon tedavisi kullanması.
• Fazla kilo ve obezite: Yağ dokusu vücuttaki bazı hormonları östrojene dönüştürerek kandaki östrojen düzeyini yükseltir.
• Östrojen salgılayan yumurtalık tümörleri (örneğin granüloza hücreli tümör) ve östrojenin vücutta yıkılmasını yavaşlatan ciddi karaciğer hastalıkları.
• Meme kanseri tedavisinde kullanılan tamoksifen: Meme dokusunda östrojeni baskılarken rahim iç zarında östrojene benzer bir uyarı oluşturabilir.
• Rahim içi polipler: İç zarın bir bölümünü ultrasonda kalın gösterebilir.

Kimler Rahim Duvarı Kalınlaşması İçin Risk Altındadır?

Endometrial hiperplazi şu gruplarda daha sık görülür:

• Adetleri sık sık geciken ve yılda az sayıda adet gören kadınlar.
• Polikistik over sendromu tanısı olanlar.
• Vücut kitle indeksi yüksek olanlar ve şeker hastaları.
• Progesteronla dengelenmemiş östrojeni uzun süre kullanmış olanlar.
• Hiç doğum yapmamış olanlar, ilk adetini erken yaşta görenler ve geç yaşta menopoza girenler.
• Menopoza geçiş dönemindeki ve menopoz sonrasındaki kadınlar.
• Lynch sendromu taşıyanlar ve ailesinde genç yaşta kalın bağırsak veya rahim kanseri görülenler.

Rahim duvarı kalınlaşması her zaman korkulacak bir durum değildir; hormon dengesindeki geçici bozulmalara bağlı kalınlaşmalar bazen tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden geriler. Yine de tanı konduktan sonra kontrollerin aksatılmaması, olası bir ilerlemenin zamanında fark edilmesini sağlar.

Rahim Duvarı Kalınlaşması Belirtileri Nelerdir?

En sık görülen bulgu düzensiz rahim kanamasıdır ve yaşa göre farklı biçimlerde ortaya çıkar:

• Adet kanamasının gecikmesi: Yumurtlama olmayan döngülerde adet gecikir ve bu süre boyunca iç zar progesteronla dengelenmeden kalınlaşmaya devam eder.
• Gecikmenin ardından gelen yoğun veya normalden uzun süren adet kanaması.
• İki adet arasında görülen ara kanama ya da lekelenme.
• Günlerce süren kahverengi akıntı.
• Menopozdan sonra ortaya çıkan, miktarı ne olursa olsun her türlü kanama.

Belirtmek gerekir ki bazı vakalarda hasta hiçbir belirtiyle karşılaşmamış ve endometrial hiperplazi tamamen tesadüfen, başka bir nedenle yapılan biyopsi ya da operasyon sırasında fark edilmiş olabilir. Uzun süren yoğun kanamalar ayrıca demir eksikliğine bağlı kansızlığa yol açabilir.

Menopoz Sonrası Rahim İç Zarı Kalınlaşması Neden Önemlidir?

Menopozdan sonra yumurtalıklar östrojen üretimini büyük ölçüde durdurduğu için rahim iç zarının ince olması beklenir. Bu dönemde ortaya çıkan her kanama araştırılır. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Derneği’nin (ACOG) görüşüne göre menopoz sonrası kanaması olan bir kadında transvajinal ultrasonda iç zar kalınlığı 4 mm veya altında ölçülürse rahim kanseri olasılığı çok düşüktür. Kalınlık 4 mm’nin üzerindeyse ya da iç zar net izlenemiyorsa doku örneği alınması veya histeroskopi önerilir.

İnce ölçüm her zaman son söz değildir. Kanama sürüyor veya tekrarlıyorsa iç zar ince görünse bile doku örneği alınır, çünkü bazı kanser türleri ince bir iç zarda da gelişebilir. Kanaması olmayan ve tesadüfen kalın iç zar saptanan menopozdaki kadınlarda ise 4 mm eşiği doğrudan uygulanmaz; biyopsi kararı yaş, kilo, kullanılan ilaçlar ve risk etkenleri gözetilerek verilir. Hormon tedavisi veya tamoksifen kullananlarda iç zar daha kalın görünebilir. Bu dönemde kalınlaşmanın sık nedenlerinden biri de rahim içi poliplerdir.

Rahim Duvarı Kalınlaşması Nasıl Teşhis Edilir?

Endometrial hiperplazi teşhisinde ultrasonografi, biyopsi, dilatasyon ve küretaj ile histeroskopi kullanılır. Bu yöntemler çoğu zaman birbirini tamamlayan basamaklar olarak uygulanır:

• Transvajinal ultrasonografi: İç zarın kalınlığı milimetre cinsinden ölçülür, dokunun düzenli olup olmadığına ve polip benzeri bir oluşum bulunup bulunmadığına bakılır. Ultrason kalınlaşmayı gösterir, ancak hiperplazinin türünü veya kanser olup olmadığını ayırt edemez.
• Sıvılı ultrason (sonohisterografi): Rahim içine ince bir kateterle steril serum fizyolojik verilerek yaygın kalınlaşma ile polip gibi odaksal oluşumlar birbirinden ayrılır.
• Endometrial biyopsi: Rahim ağzından geçirilen ince ve esnek bir kanülle iç zardan doku örneği alınır. Muayene koşullarında birkaç dakikada yapılır.
• Dilatasyon ve küretaj: Rahim ağzı genişletilerek iç zarın daha geniş bir bölümünden örnek alınır. Genellikle anestezi altında yapılır.
• Histeroskopi: İnce, ışıklı bir kamera ile rahim boşluğu doğrudan görülür; şüpheli bölgelerden hedefe yönelik örnek alınır, polip varsa aynı işlemde çıkarılabilir.

Ofiste alınan biyopsi yetersiz kalırsa, kanama devam ederse veya ultrasonda odaksal bir oluşum görülürse histeroskopi eşliğinde örnek alınması daha güvenilir sonuç verir. Kalınlaşma gibi görünen bulgunun polip olduğu anlaşılırsa yapılacak işlem kapalı polip ameliyatı sayfasında ayrıca anlatılmıştır.

Patoloji Raporundaki Hiperplazi Türleri Ne Anlama Gelir?

Rahim iç zarındaki kalınlaşma hücre yapısına göre alt türlere ayrılır ve kanser riski bu türe göre belirgin biçimde değişir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2014 yılında sınıflamayı sadeleştirmiş, 2020’de yayımlanan beşinci baskıda da aynı yaklaşımı korumuştur. Buna göre hiperplazi, hücrelerde atipi adı verilen kanser öncüsü yapısal değişikliğin bulunup bulunmamasına göre iki gruba ayrılır. Eski raporlarda yer alan basit ve kompleks hiperplazi ifadeleri 1994 tarihli önceki sınıflamaya aittir.

Raporda geçen proliferatif endometrium döngünün ilk yarısına, sekretuar endometrium yumurtlama sonrasına ait normal dokuyu, atrofik endometrium ise menopozda beklenen ince iç zarı anlatır. Bu terimler hiperplazi anlamına gelmez.

Rahim Duvarı Kalınlaşması Kansere Dönüşür Mü?

Kalınlaşmaların büyük bölümü iyi huyludur. Atipisiz hiperplazide kansere ilerleme riski düşüktür; İngiltere Kraliyet Kadın Hastalıkları ve Doğum Koleji (RCOG) kılavuzu bu riskin 20 yıllık süre içinde yüzde 5’in altında kaldığını belirtir.

Atipili hiperplazide durum farklıdır. Bu hücre değişikliği kanserin öncüsü kabul edilir ve tanı konan kadınların önemli bir bölümünde, aynı anda henüz saptanmamış bir rahim kanseri bulunabildiği bildirilmiştir. Rahim duvarı kalınlaşması nadiren de olsa doğrudan rahim kanserinin bulgusu olabilir; özellikle menopoz sonrası kanaması olan kadınlarda bu olasılık dışlanmadan izlem planı yapılmaz.

Rahim Duvarı Kalınlaşması Nasıl Tedavi Edilir?

Endometrial hiperplazi tedavisi hastanın doğurganlık durumuna bağlı olarak değişmektedir. Patolojide atipi bulunup bulunmaması, menopoz durumu, kanamanın şiddeti ve düzenli kontrollere gelme olanağı da kararı etkiler. Menopozdaki veya menopoza yakın bir kadında öncelikle kalınlaşmanın ardında başka bir hastalığın bulunup bulunmadığı araştırılır. Kalınlaşma bir polipten kaynaklanıyorsa polibin çıkarılması çoğu zaman yeterli olur.

Atipisiz Hiperplazi Nasıl Tedavi Edilir?

Atipisiz hiperplazide ilk adım altta yatan nedenin düzeltilmesidir. Fazla kilonun verilmesi, tek başına kullanılan östrojenin bırakılması veya tedaviye progesteron eklenmesi kalınlaşmanın gerilemesine katkı sağlar. Risk etkenleri ortadan kaldırılabiliyorsa yalnızca düzenli biyopsiyle izlem de seçenekler arasındadır; ancak progestin tedavisiyle gerileme olasılığı izleme göre daha yüksektir.

• Hormonlu rahim içi araç: Levonorgestrel salgılayan rahim içi araç, hormonu doğrudan iç zara bıraktığı için RCOG kılavuzunda ilk seçenek olarak önerilir. Vücudun geneline geçen hormon miktarı düşüktür; iyi tolere ediliyorsa tekrarlama riskini azaltmak amacıyla uzun süre yerinde bırakılabilir.
• Ağızdan progestin: Rahim içi aracı istemeyen veya kullanamayan kadınlarda kesintisiz progestin tabletleri kullanılır.

Tedavinin en az 6 ay sürdürülmesi önerilir. Tedavinin etkisini anlamak için biyopsi yapılarak hastanın durumundaki değişiklik izlenir. RCOG kılavuzu en az 6 ayda bir kontrol biyopsisi yapılmasını, takibin ise art arda iki temiz sonuç alındıktan sonra seyrekleştirilmesini ya da sonlandırılmasını önerir. Çoğu hastada hiperplazi bu tedavilerle geriler ve iç zar normale döner.

Rahmin alınması atipisiz hiperplazide ilk tercih değildir. Takipte atipili türe ilerleme olursa, 12 aylık tedaviye rağmen gerileme sağlanmazsa, tedavi bittikten sonra hastalık tekrarlarsa, kanama şikayeti sürerse veya hasta ilaç tedavisini ve kontrolleri sürdüremeyecekse gündeme gelir. Rahim iç zarının yakılması (endometrial ablasyon), sonrasında doku örneği alınmasını zorlaştırdığı için hiperplazi tedavisinde önerilmez.

Atipili Hiperplazi Nasıl Tedavi Edilir?

Atipili hiperplazi vakalarında da tedavi yöntemi doğurganlık durumuna bağlı olarak belirlenir. Çocuk isteği olmayan kadınlarda, menopozda olsun ya da olmasın, standart tedavi rahmin rahim ağzıyla birlikte tamamen alınmasıdır (total histerektomi).

Doğurganlık devam ediyorsa ve hasta çocuk istiyorsa tedavi yöntemi büyük bir dikkat ve hassasiyetle seçilmelidir. Önce eşlik eden bir rahim veya yumurtalık kanseri bulunmadığı ayrıntılı tetkiklerle araştırılır ve rahmi koruyan tedavinin riskleri hastayla açıkça konuşulur. Ardından vakit kaybetmeden hormon tedavisine başlanır; ilk seçenek hormonlu rahim içi araç, ikinci seçenek ağızdan yüksek doz progestindir. Gelişim 3 ayda bir yapılan biyopsilerle izlenir. Gerileme sağlandıktan sonra gebeliğin geciktirilmeden planlanması, gerekirse yardımcı üreme yöntemlerinden yararlanılması ve çocuk sahibi olma isteği tamamlandığında rahmin alınması önerilir.

Tedavi Sürecinde Düzenli Takip Neden Önemlidir?

Hangi tedavi yolu seçilirse seçilsin sürecin dikkatle izlenmesi son derece önemlidir. İlaç tedavisi aksatılır ve kontrol biyopsileri yapılmazsa hiperplazinin ilerlemesi ya da gözden kaçmış bir kanserin geç fark edilmesi söz konusu olabilir. Bu nedenle başka bir şehirde yaşayan veya düzenli kontrollere gelmesi güç olan hastalarda cerrahi seçenek daha öncelikli olarak değerlendirilebilir. Cerrahi tedavi seçeneğinin kullanılmasının mantıklı olacağı başka bir durum ise tıbbi tedaviden sonuç alınamaması ve gerileme gözlenmemesidir.

Rahim Duvarı Kalınlaşmasından Korunmak İçin Neler Yapılabilir?

• Fazla kilonun verilmesi ve sağlıklı kilonun korunması.
• Rahmi olan kadınlarda menopoz hormon tedavisinde östrojenin yanına progesteron eklenmesi.
• Adet düzensizliği ve polikistik over sendromu olan kadınlarda iç zarın düzenli aralıklarla dökülmesini sağlayan hormonal tedavinin geciktirilmemesi.
• Şeker hastalığının ve insülin direncinin kontrol altında tutulması.
• Menopoz sonrası kanama, ara kanama veya uzun süren düzensiz kanamalarda muayenenin ertelenmemesi.

Bu konulara dikkat eden bireylerde rahim duvarı kalınlaşması gelişme riski azalabilir.

Rahim Duvarı Kalınlaşması Ameliyatı

Rahim Duvarı Kalınlaşmasında Hangi Durumlarda Ameliyat Gerekir?

Kalınlaşmaların çoğu ilaç tedavisi ve takiple yönetilir. Cerrahi, tanıyı kesinleştirmek veya hastalıklı dokuyu tamamen ortadan kaldırmak için şu durumlarda gündeme gelir:

• Ofiste alınan biyopsinin yetersiz kalması veya ultrasonda polip gibi odaksal bir oluşum görülmesi (histeroskopi).
• Çocuk isteği olmayan bir kadında atipili hiperplazi tanısı konması (histerektomi).
• Atipisiz hiperplazinin tedaviye rağmen gerilememesi, tekrarlaması veya atipili türe ilerlemesi.
• İlaç tedavisine rağmen süren ve yaşam kalitesini bozan kanamalar.
• Hastanın ilaç tedavisini veya düzenli takibi sürdüremeyecek olması ya da bilgilendirildikten sonra cerrahiyi tercih etmesi.

Histeroskopi ve Küretaj Nasıl Yapılır?

Histeroskopide rahim boşluğu sıvıyla genişletilerek kamerayla incelenir; polip veya sınırlı bir kalınlaşma alanı varsa aynı seansta çıkarılır. Küretajın histeroskopi eşliğinde yapılması, örneğin doğru yerden alındığından emin olunmasını sağlar. Her iki işlem de çoğunlukla sedasyon veya kısa süreli genel anestezi altında yapılır.

Histerektomi Nasıl Yapılır ve Yumurtalıklar Alınır Mı?

Hiperplazi nedeniyle yapılan histerektomide rahim, rahim ağzıyla birlikte tamamen çıkarılır; rahim ağzının yerinde bırakıldığı yöntem bu durumda uygun değildir. RCOG kılavuzu, daha kısa hastanede kalış, daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme sağladığı için laparoskopik (kapalı) yolu karın açılarak yapılan ameliyata tercih eder. Uygun hastalarda vajinal yol da kullanılabilir. Dışlanamamış bir kanser olasılığı nedeniyle rahim parçalanmadan bütün olarak çıkarılır.

Menopozdaki kadınlarda yumurtalıkların ve tüplerin de alınması önerilir. Menopoz öncesinde tüplerin alınması ileride yumurtalık kanseri riskini azaltabileceği için düşünülür, yumurtalıkların korunması ise erken menopozun önüne geçer; bu karar yaş, aile öyküsü ve kişisel risk etkenleri gözetilerek hastayla birlikte verilir. Ameliyatın türleri ve iyileşme süreci kapalı rahim ameliyatı sayfasında ayrıntılı olarak anlatılmaktadır.

Ameliyat Öncesi Hangi Tetkikler Yapılır?

Ameliyat öncesinde son patoloji raporu, ultrason bulguları ve rahim ağzı tarama sonuçları gözden geçirilir; kan sayımı, pıhtılaşma testleri ve kan şekeri bakılır. Atipili hiperplazide eşlik eden bir kanserden şüphelenilirse ek görüntüleme yapılabilir. Kan sulandırıcı ve hormon ilaçları önceden hekimle paylaşılır, anestezi değerlendirmesi yapılır ve işlemden önceki saatlerde yeme içme kesilir.

Ameliyat Ne Kadar Sürer ve Hastanede Ne Kadar Kalınır?

Histeroskopi ve küretaj kısa işlemlerdir; hasta çoğunlukla birkaç saatlik gözlemin ardından aynı gün evine döner. Laparoskopik histerektomi genel anestezi altında yapılır, süresi rahmin büyüklüğüne ve karın içindeki yapışıklıklara göre değişir. Sonrasında hastanede kalış çoğu hastada bir ile iki gece kadardır.

Ameliyat Sonrası İyileşme Nasıl Olur?

• Histeroskopi ve küretaj sonrası: Birkaç gün hafif kramp ve lekelenme olabilir. Çoğu kadın ertesi gün olağan işlerine döner; kanama durduktan sonra cinsel ilişki ve havuz serbest bırakılır.
• Laparoskopik histerektomi sonrası: Masa başında çalışanlarda işe dönüş genellikle birkaç hafta içinde mümkün olur. Vajen kubbesindeki dikişlerin iyileşmesi için cinsel ilişki ve ağır spor için çoğunlukla 6 hafta kadar beklenir.
• Kontrol: İlk kontrolde kesin patoloji sonucu konuşulur; beklenmedik bir kanser odağı saptanırsa ek tedavi planlanır.

Ameliyatın Olası Riskleri Nelerdir?

Histeroskopi ve küretaj düşük riskli işlemlerdir; nadiren enfeksiyon, kanama veya rahim duvarının delinmesi görülebilir. Histerektomide ise kanama, enfeksiyon, mesane, üreter veya bağırsak yaralanması, bacak toplardamarlarında pıhtı oluşumu ve anesteziye bağlı sorunlar gibi büyük ameliyatlara özgü riskler bulunur.

Tedavi Sonrası Gebelik Mümkün Mü?

Biyopsi, histeroskopi ve ilaç tedavisi rahmi koruduğu için gebelik olasılığını ortadan kaldırmaz. Histerektomiden sonra ise gebelik mümkün değildir; yumurtalıklar korunduysa hormon üretimi sürer ve ameliyat tek başına menopoza yol açmaz.

Hangi Durumlarda Kadın Doğum Uzmanına Başvurulmalı?

Menopozdan sonra ortaya çıkan her kanama, 45 yaşından sonra başlayan düzensiz veya ara kanamalar, uzun adet gecikmelerinin ardından gelen yoğun kanamalar ve hormon tedavisi ya da tamoksifen kullanırken görülen beklenmeyen kanamalar değerlendirme gerektirir. Tedavi sürecindeki kadınlarda yeni başlayan kanama da bir sonraki kontrolü beklemeden hekimle paylaşılmalıdır.

Kaynaklar

• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, British Society for Gynaecological Endoscopy. Management of Endometrial Hyperplasia. Green-top Guideline No. 67. 2016.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. 2018.
• WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female Genital Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th edition, Volume 4. Lyon: IARC; 2020.