TOT Ameliyatı İstanbul

TOT Ameliyatı İstanbul

TOT ameliyatı (Trans Obturator Tape), stres tipi idrar kaçırma sorununu tedavi etmek için idrar yolunun (üretra) orta bölümünün altına ince bir sentetik askı bant yerleştirilmesidir. Bant, leğen kemiğinin ön tarafındaki obturator adı verilen açıklıklardan geçirilerek kasık kıvrımlarına uzanır. Öksürme, hapşırma, gülme veya ağır kaldırma anında üretrayı bir hamak gibi alttan destekler ve idrarın sızmasını önler.

Stres tipi idrar kaçırma kadınlarda başta zor bir doğum, iri bebek doğurma ve rahim ameliyatları gibi nedenlerle gelişen, kişinin kendi kontrolü dışında oluşan bir durumdur. Üretrayı taşıyan bağ doku ve kasların güç kaybetmesiyle ortaya çıkar ve kadınları sosyal ve hijyenik açıdan rahatsız eder. TOT ameliyatı mesaneyi yerinden oynatmaz, rahim veya mesane sarkmasını da düzeltmez; sarkma eşlik ediyorsa pelvik organ sarkması için ayrı bir onarım planlanır. Bu sayfada TOT ameliyatının kimlere uygun olduğu, nasıl yapıldığı, iyileşme süreci, riskleri ve askı materyalinin güvenliğine ilişkin güncel düzenlemeler ele alınmaktadır.

TOT Ameliyatı Nedir?

TOT, orta üretral askı adı verilen ameliyat grubunun bir türüdür. Bu ameliyatların dayandığı ilke, idrar yolunun orta bölümünün efor sırasında alttan desteklenmesidir. Sağlıklı bir kadında bu destek bağ doku ve pelvik taban kasları tarafından sağlanır. Destek zayıfladığında karın içi basınç arttığı anda üretra yeterince kapanamaz ve idrar kaçar. TOT ile yerleştirilen bant bu eksik desteğin yerini tutar.

Bant, gözenekli yapıda ve tek iplikli (monofilaman) polipropilenden üretilir. Üretranın altına gergin olmayacak şekilde, gevşek bir hamak gibi bırakılır. Sonraki haftalarda vücudun kendi bağ dokusu bandın gözeneklerine doğru büyür ve bant bulunduğu yere sabitlenir. Polipropilen vücutta genellikle iyi tolere edilir; ancak kalıcı bir yabancı malzemedir ve bir kısım kadında ağrı veya bandın vajinada açığa çıkması gibi sorunlara yol açabilir. Bu nedenle ameliyat kararından önce bandın kalıcı olduğu ve gerektiğinde tamamen çıkarılmasının zor olabileceği konuşulmalıdır.

TOT ile TVT Arasındaki Fark Nedir?

Orta üretral askılar bandın geçirildiği yola göre ikiye ayrılır. Retropubik askıda (TVT) bant kasık kemiğinin arkasından geçirilip alt karın derisinden çıkarılır. Transobturator askıda (TOT) ise bant leğen kemiğindeki obturator açıklıklardan geçer ve kasık kıvrımlarından çıkar. Bandın mesanenin önündeki boşluğa girmemesi, TOT’ta mesane ve bağırsak yaralanması olasılığını azaltır. Buna karşılık bandın kasık kaslarının arasından geçmesi, ameliyat sonrası kasık ve uyluk ağrısını daha sık hale getirir.

Kapsamlı bir Cochrane derlemesinde iki yolun ilk yıl ve 5 yıla kadar olan dönemde benzer oranda iyileşme sağladığı bildirilmiştir. Aynı derlemede kasık ağrısı transobturator yolda yaklaşık %6, retropubik yolda yaklaşık %1 oranında görülmüş; mesane delinmesi ise transobturator yolda %1’in altında kalmıştır. Hangi yolun seçileceği kadının önceki ameliyatları, vücut yapısı, kaçırmanın şiddeti ve tercihleri birlikte değerlendirilerek belirlenir.

TOT Ameliyatı Kimlere Uygundur?

TOT ameliyatı için en uygun adaylar şunlardır:

• Öksürme, hapşırma, spor veya ağır kaldırma sırasında idrar kaçıran ve bu durumu muayenede gösterilen kadınlar.
• Pelvik taban egzersizlerini ve yaşam tarzı düzenlemelerini yeterli süre doğru biçimde uygulamasına karşın şikayeti süren ya da bu süreci denedikten sonra ameliyatı tercih eden kadınlar.
• Kaçırmanın ağırlıklı olarak efor sırasında olduğu karma tip şikayetleri bulunan kadınlar. Bu kadınlara sıkışma bileşeninin ameliyatla düzelmeyebileceği önceden açıklanır.
• Daha önce geçirdiği karın veya pelvis ameliyatları nedeniyle kasık kemiğinin arkasında yapışıklık beklenen ve retropubik yolun riskli olduğu kadınlar.
• Çocuk sahibi olma planını tamamlamış kadınlar; yine de gebelik isteği ameliyat için kesin bir engel sayılmaz.

Kılavuzlar arasında yaklaşım farkı bulunmaktadır. İngiltere’nin ulusal kılavuzu NICE NG123, ameliyatsız tedaviden sonuç alınamayan kadınlarda öncelikle kolposüspansiyon, kişinin kendi fasyasından hazırlanan askı veya retropubik askıyı önermekte; transobturator yolu ise retropubik yolun uygun olmadığı özel durumlarla, örneğin daha önce geçirilmiş pelvik ameliyatlarla sınırlamaktadır. Amerikan Üroloji Derneği ve SUFU’nun 2023 yılında güncellenen kılavuzu ise retropubik, transobturator ve tek kesili askıları uygun hastalarda sunulabilecek seçenekler arasında saymaktadır.

TOT Ameliyatı Kimlere Uygun Değildir?

• Yalnızca sıkışma tipi (urge) idrar kaçırması olan kadınlar; askı, mesane kasının zamansız kasılmasını düzeltmez.
• Gebe olan kadınlar; TOT ameliyatı gebelik sırasında yapılmaz.
• Tedavi edilmemiş idrar yolu veya vajina enfeksiyonu olanlar; ameliyat enfeksiyon tedavi edildikten sonra planlanır.
• İdrar yaptıktan sonra mesanesinde belirgin miktarda idrar kalan, mesanesini tam boşaltamayan kadınlar.
• Üretra kapanma basıncının çok düşük olduğu ve üretranın hareketsiz kaldığı durumlar; bu kadınlarda retropubik askı veya başka yöntemler daha uygun olabilir.
• Daha önce bölgeye ışın tedavisi almış, yaygın skar dokusu olan veya yara iyileşmesi bozuk kadınlar.
• Kalıcı sentetik bir malzeme istemeyen kadınlar; bu durumda Burch kolposüspansiyon veya kişinin kendi dokusundan askı gibi seçenekler konuşulur.

TOT Askı Ameliyatı

TOT Ameliyatından Önce Hangi Değerlendirmeler Yapılır?

Ameliyat kararından önce kaçırmanın gerçekten stres tipinde olduğu doğrulanır. Bunun için ayrıntılı öykü alınır, mesane günlüğü incelenir ve dolu mesane ile öksürme testi yapılır. İdrar tahlili ve gerekirse kültür ile enfeksiyon dışlanır, işemeden sonra mesanede kalan idrar ultrasonla ölçülür. Pelvik muayenede eşlik eden sarkma ve menopoza bağlı doku incelmesi değerlendirilir. Sıkışma şikayetinin baskın olduğu, idrar yapmada güçlüğün eşlik ettiği ya da daha önce kaçırma ameliyatı geçirmiş kadınlarda ürodinami testi istenir.

Ameliyat öncesi görüşmede ameliyatsız seçenekler, diğer cerrahi yöntemler, TOT’un beklenen yararı ve olası istenmeyen etkileri anlatılır. Bandın kalıcı olduğu ve ileride çıkarılması gerekirse tamamen alınamayabileceği bu görüşmenin önemli bir parçasıdır. Yerleştirilen bandın tür ve marka bilgisinin kadına yazılı olarak verilmesi de önerilir. Kan sulandırıcı, şeker ve tansiyon ilaçlarının ameliyat öncesi nasıl kullanılacağı hekimle birlikte planlanır; açlık süresi anestezi ekibi tarafından bildirilir. Sigarayı bırakmak, yaraların daha sağlıklı kapanmasına ve bandı zorlayan öksürüğün azalmasına katkı sağlar.

TOT Ameliyatında Hangi Anestezi Uygulanır?

TOT ameliyatı genel anestezi, belden uyuşturma (spinal anestezi) ya da lokal anestezi ile birlikte hafif sedasyon altında yapılabilir. Seçim kadının genel sağlık durumuna, aynı seansta başka bir işlem yapılıp yapılmayacağına ve anestezi uzmanının değerlendirmesine göre yapılır. Hangi yöntem seçilirse seçilsin ameliyat sırasında ağrı hissedilmez.

TOT Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Kadın jinekolojik masada sırt üstü, bacakları desteklenmiş biçimde yatırılır ve mesaneye sonda takılır. Operasyon idrar çıkış noktasının yaklaşık 1 cm altından başlayan, vajina ön duvarına yapılan küçük bir kesiyle başlar. Bu kesiden üretranın iki yanındaki dokular, leğen kemiğindeki obturator açıklığa doğru dikkatlice ayrılır. Ardından her iki kasık kıvrımında birkaç milimetrelik birer delik açılır.

Kıvrımlı özel iğneler yardımıyla bant, kasık kıvrımı ile vajinadaki kesi arasında obturator açıklık boyunca geçirilir. Bant üretranın orta bölümünün altına gergin olmayacak biçimde yerleştirilir ve üretra ile bant arasında küçük bir boşluk bırakılır. Bandın üzerindeki koruyucu kılıf çıkarılır, kasıktaki fazla uçlar cilt seviyesinin hemen altından kesilir. Vajinadaki kesi kendiliğinden eriyen dikişlerle kapatılır; bu nedenle daha sonra dikiş alınmasına gerek yoktur. Kasıktaki küçük delikler ise tek dikiş veya cilt yapıştırıcısı ile kapatılır.

Bandın kasıktan vajinaya doğru geçirildiği tekniğe dıştan içe, vajinadan kasığa doğru geçirildiği tekniğe ise içten dışa (TVT-O) yöntem denir. İki teknik arasında belirgin bir sonuç farkı gösterilmemiştir. Gerek görülen durumlarda ameliyat sonunda mesanenin içi sistoskopi ile kontrol edilir.

TOT Ameliyatı Ne Kadar Sürer?

TOT ameliyatı oldukça hızlı bir şekilde tamamlanır. Yalnızca askı yerleştirildiğinde ameliyat çoğunlukla 20 ile 30 dakika sürer. Anesteziye hazırlık ve uyanma süresi eklendiğinde ameliyathanede geçen toplam süre daha uzundur. Aynı seansta sarkma onarımı gibi başka bir işlem yapılacaksa süre buna göre uzar.

TOT Ameliyatından Sonra Hastanede Kaç Gün Kalınır?

TOT ameliyatından sonra uzun süre hastanede yatma zorunluluğu yoktur. Kadınların çoğu aynı gün ya da ameliyat sonrası duruma göre 1 gece kaldıktan sonra taburcu edilir. Taburculuktan önce sonda çıkarılır, kadının rahat idrar yapıp yapamadığına ve işemeden sonra mesanede ne kadar idrar kaldığına bakılır. Mesane yeterince boşalmıyorsa birkaç gün süreyle sonda kullanılması veya aralıklı sonda uygulaması gerekebilir. Bu durum çoğu zaman kısa sürede kendiliğinden düzelir.

TOT Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?

Taburculuğu izleyen günlerde kasıkta, uyluğun iç tarafında ve vajinada hafif ağrı ile hafif kanamalı akıntı olabilir. Bu şikayetler genellikle basit ağrı kesicilerle kontrol altına alınır ve günler içinde azalır. Kadınlar yaklaşık 3 ile 4 gün içinde günlük yaşamlarına kademeli olarak dönebilir. Aşağıdaki tablo genel bir çerçeve sunar; süreler kişiye ve yapılan işleme göre değişebilir:

TOT ameliyatı sonrası dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

• Hekimin önerdiği ilaçlar aksatılmadan kullanılmalıdır.
• Kişisel hijyene özen gösterilmeli ve böylece enfeksiyon riski en aza indirilmelidir.
• Kabızlıktan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır; ıkınma karın içi basıncı artırarak bandın yerleştiği bölgeyi zorlar. Bol sıvı ve lifli beslenme, gerekirse hekimin önereceği yumuşatıcılar yardımcı olur.
• Ağır kaldırmak da benzer şekilde karın içi basıncı yükseltir; ilk haftalarda ağır yük taşınmamalıdır.
• Vajinal yolla yapılan bir ameliyat olduğundan cinsel ilişki için yaklaşık 1,5 ay beklenmesi önerilir. Kesi tam iyileşmeden ilişkiye girilmesi enfeksiyon ve yara açılması riskini artırır.

TOT Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

TOT kısa süren ve küçük kesilerle yapılan bir ameliyat olsa da her cerrahi işlem gibi bazı riskler taşır. Bu risklerin ameliyat öncesinde açıkça konuşulması, kadının bilinçli bir karar verebilmesi için gereklidir:

• Kasık ve uyluk ağrısı: TOT’ta en sık görülen yan etkidir. Çoğunlukla birkaç hafta içinde geçer, nadiren uzun sürebilir.
• İdrar yapmada zorlanma: İdrar akımında yavaşlama veya mesanenin tam boşalamaması görülebilir. Çoğu kadında kısa sürede düzelir; sürerse bandın gevşetilmesi veya kesilmesi gerekebilir.
• Yeni başlayan sıkışma şikayeti: Ameliyat öncesinde bulunmayan ani tuvalet ihtiyacı ve sık sık idrara gitme isteği bir kısım kadında ortaya çıkabilir. Genellikle mesane eğitimi ve ilaçlarla tedavi edilir.
• Bandın vajinaya açılması: Vajina duvarındaki kesi yerinde bandın açığa çıkmasıdır ve Cochrane derlemesinde yaklaşık %2 oranında bildirilmiştir. Akıntı, lekelenme veya ilişki sırasında rahatsızlıkla fark edilebilir. Küçük açıklıklar vajinal östrojenle, daha büyükleri küçük bir ameliyatla tedavi edilir.
• Cinsel ilişki sırasında ağrı ve kronik pelvik ağrı: Seyrek görülür, ancak bazı kadınlarda uzun süreli olabilir.
• Mesane, üretra veya damar yaralanması: TOT’ta mesane yaralanması retropubik yola göre daha nadirdir. Ameliyat sırasında fark edilen yaralanmalar genellikle aynı seansta onarılır.
• Bandın üretra veya mesane içine ilerlemesi: Çok nadir ama ciddi bir sorundur ve bandın cerrahi olarak çıkarılmasını gerektirir.
• Enfeksiyon ve kanama: Kesi yerlerinde veya idrar yolunda enfeksiyon gelişebilir.

Ciddi bir sorun nedeniyle bandın çıkarılması gerektiğinde, kasık kaslarının içinden geçen kolların tamamen alınması zor olabilir. Bandın tamamen çıkarılması kaçırmanın geri dönme olasılığını artırırken kısmi çıkarma sonrasında açığa çıkma tekrarlayabilir. Bu nedenle ameliyat sonrası şikayetlerin erken dönemde değerlendirilmesi önemlidir.

TOT Ameliyatında Kullanılan Askı Güvenli Mi?

Vajinal yolla yerleştirilen sentetik materyallerin güvenliği son yıllarda birçok ülkede gündeme gelmiştir. Tartışmaların önemli bir bölümü, rahim ve mesane sarkmasının tedavisinde vajinadan yerleştirilen geniş yamalarla ilgilidir. ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) 2019 yılında sarkma onarımı için kullanılan vajinal yamaların satışını durdurmuştur; bu karar idrar kaçırma askılarını kapsamamaktadır.

İngiltere’de ise Temmuz 2018’de bağımsız bir güvenlik incelemesinin önerisiyle stres tipi idrar kaçırmada vajinal yolla yerleştirilen sentetik askıların kullanımına ara verilmiştir. Bu karar tam bir yasak değildir; başka uygun seçenek bulunmadığında ve hasta ile ayrıntılı görüşme yapıldıktan sonra, sıkı denetim altında uygulamaya izin verilmektedir. Kısıtlamanın kaldırılması için ameliyatların bu alanda eğitimli cerrahlarca yapılması, tüm işlemlerin ulusal bir kayıt sistemine girilmesi ve bantla ilgili sorunları tedavi eden uzman merkezlerin oluşturulması gibi koşullar belirlenmiştir.

Öte yandan Amerikan Ürojinekoloji Derneği (AUGS) ve SUFU, polipropilen orta üretral askıları stres tipi idrar kaçırmanın cerrahi tedavisinde standart seçeneklerden biri olarak tanımlamaktadır. Mevcut kanıtlar bu askıların kısa ve orta dönemde etkili olduğunu, uzun dönem istenmeyen etkilerin gerçek sıklığının ise tam olarak bilinmediğini göstermektedir. Bu nedenle TOT kararı; ameliyatsız seçenekler, sentetik materyal kullanılmayan cerrahi yöntemler ve bandın olası riskleri konuşulduktan sonra kadınla birlikte verilmelidir.

TOT Ameliyatında Başarıyı Etkileyen Etkenler Nelerdir?

Orta üretral askılar stres tipi kaçırması olan kadınların büyük bölümünde şikayetleri belirgin şekilde azaltır. Bununla birlikte sonuç her kadında aynı değildir. Başarıyı olumsuz etkileyebilecek başlıca durumlar şunlardır:

• Sıkışma bileşeninin belirgin olduğu karma tip kaçırma.
• Üretra kapanma basıncının çok düşük olması (intrinsik sfinkter yetmezliği).
• Daha önce başarısız olmuş bir idrar kaçırma ameliyatı.
• Belirgin kilo fazlası, kronik öksürük, uzun süreli kabızlık ve sürekli ağır kaldırmayı gerektiren işler.
• Sigara kullanımı ve yara iyileşmesini bozan şeker hastalığı gibi durumlar.
• İleri yaş ve menopoza bağlı belirgin doku incelmesi.

Ameliyattan sonra ideal kiloyu korumak, öksürük ve kabızlığı tedavi ettirmek ve pelvik taban egzersizlerini sürdürmek, elde edilen sonucun uzun süre korunmasına yardımcı olur.

TOT Ameliyatı Sonrası İdrar Kaçırma Tekrarlar Mı?

TOT ameliyatından sonra kadınların çoğunda düzelme uzun yıllar sürer; ancak ilgili dokularda zamanla meydana gelen yeni yıpranma ve hasarlar idrar kaçırma sorununun yeniden ortaya çıkmasına yol açabilir. Ameliyattan sonra kaçırma devam ediyor ya da yeniden başlıyorsa önce kaçırmanın türü yeniden değerlendirilir. Sorun sıkışma tipindeyse ilaç ve mesane eğitimi uygulanır. Stres tipinde ise ürodinami yapıldıktan sonra yeni bir askı, kolposüspansiyon, kişinin kendi dokusundan askı veya üretral dolgu enjeksiyonu gibi seçenekler konuşulur.

TOT Ameliyatı Sonrası Gebelik Mümkün Mü?

TOT ameliyatı hamile kadınlar için uygun değildir ve gebelik sırasında yapılmaz. Ameliyattan sonra gebe kalmaya engel bir durum ise yoktur ve bandın gebeliğe ya da bebeğe zarar verdiğine dair bir bulgu bulunmamaktadır. Ancak gebelik ve vajinal doğum pelvik tabanı yeniden zorlayarak kaçırmanın tekrar başlamasına neden olabilir. Bu nedenle askı ameliyatı genellikle çocuk sahibi olma planı tamamlandıktan sonra önerilir; gebelik düşünen kadınlarda bu olasılık ameliyattan önce ayrıntılı olarak konuşulur.

Şayet operasyondan sonra gebelik oluşmuşsa bu durumun mutlaka kadın doğum uzmanıyla paylaşılması gerekir. Askı ameliyatı geçirmiş kadınlarda doğum şeklinin uzun dönem sonucu nasıl etkilediğine dair güçlü bir kanıt yoktur. Normal doğum kesin olarak engellenmez; doğum şekli kadının tercihleri ve obstetrik durumu birlikte değerlendirilerek planlanır. Bu süreçte düzenli gebelik takibi sürdürülür.

TOT Ameliyatından Sonra Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?

• Ateş, kötü kokulu akıntı veya kesi yerlerinde kızarıklık ve şişlik.
• Hiç idrar yapamama ya da idrarın çok zor ve damla damla gelmesi.
• Ağrı kesicilerle geçmeyen veya giderek artan kasık, uyluk ya da vajina ağrısı.
• Haftalar sonra başlayan lekelenme, akıntı veya ilişki sırasında ağrı; bu belirtiler bandın açığa çıktığını gösterebilir.
• İdrarda kan veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları.

Ameliyattan sonraki ilk 6 ay içinde vajinal muayene ile kesi yerinin iyileşmesinin ve bandın açığa çıkıp çıkmadığının kontrol edilmesi önerilir. Sonraki kontroller şikayetlere göre planlanır.

Kaynaklar

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline NG123. 2019.
• Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Aluko P, Ogah JA. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7:CD006375.
• Kobashi KC, Vasavada S, Bloschichak A, et al. Updates to Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence (SUI): AUA/SUFU Guideline (2023). J Urol. 2023;209(6):1091-1098.