Kapalı Rahim Ameliyatı İstanbul

Kapalı Rahim Ameliyatı İstanbul

Kapalı rahim ameliyatı, tıptaki adıyla laparoskopik histerektomi, rahmin karın duvarında açılan birkaç küçük delikten yerleştirilen kamera ve ince cerrahi aletler yardımıyla çıkarılmasıdır. Rahim çoğu zaman vajina yoluyla dışarı alınır ve karında büyük bir kesi yapılmaz. Rahmi korumanın mümkün olduğu durumlarda yalnızca miyomların alındığı kapalı miyom ameliyatı gibi seçenekler önce değerlendirilir. Rahmin aşağı doğru yer değiştirmesine bağlı şikayetlerde izlenen yol ise rahim sarkması sayfasında ayrıca anlatılmıştır.

Rahmin alınması kalıcı sonuçları olan bir karardır. Gebelik olasılığını sona erdirir, adet kanamalarını bitirir ve yumurtalıkların da alınıp alınmamasına bağlı olarak hormon dengesini etkileyebilir. Bu nedenle ameliyat kararı şikayetlerin şiddeti, hastalığın türü, yaş, gebelik isteği ve önceki tedavilere verilen yanıt birlikte ele alınarak, hastayla ayrıntılı biçimde konuşulduktan sonra verilir.

Kapalı Rahim Ameliyatı (Laparoskopik Histerektomi) Nedir?

Histerektomi, rahmin cerrahi olarak çıkarılması anlamına gelir. Laparoskopik histerektomide genel anestezi altındaki hastanın göbek bölgesinden ve karnın alt kısmından açılan küçük deliklerden, ucunda kamera bulunan ince bir boru (laparoskop) ile cerrahi aletler karın içine gönderilir. Karın içindeki organlar ekrana büyütülerek aktarılır ve rahim, çevresindeki bağlardan ve damarlardan bu görüntü eşliğinde ayrılır.

Laparoskopi yalnızca rahim alınmasında kullanılan bir yöntem değildir. Rahim ve yumurtalıklardaki miyom ve kist operasyonlarını bu yöntem ile gerçekleştirmek mümkündür. Kapalı rahim ameliyatı ifadesi bu nedenle iki şeyi birlikte anlatır: ameliyatın amacı rahmin alınmasıdır (histerektomi), kullanılan yol ise kapalı cerrahidir (laparoskopi).

Rahim Alınması Hangi Durumlarda Gerekir?

Büyük veya çok sayıda miyom, tedaviye yanıt vermeyen kanamalar, rahim sarkması ve bazı kanser öncüsü durumlarda rahmin alınması gerekebilir. Histerektomi kararının verildiği başlıca durumlar şunlardır:

• Miyomlar: Ağır kanamaya, kansızlığa, kasık ağrısına veya mesaneye baskıya yol açan, büyük ya da çok sayıda miyomu olan ve gebelik isteği bulunmayan kadınlarda.
• Anormal rahim kanaması: İlaçlar, hormonlu rahim içi araç veya diğer yöntemlerle kontrol altına alınamayan ve yaşam kalitesini bozan kanamalarda.
• Adenomyozis: Rahim iç zarına benzeyen dokunun rahim kasının içine yerleşmesiyle ortaya çıkan, ağrılı ve bol adetlerle seyreden durumda.
• Endometriozis: İleri evre hastalıkta, çocuk sahibi olma isteği sona ermiş ve diğer tedaviler yetersiz kalmışsa, seçilmiş hastalarda.
• Rahim sarkması: Rahmin vajinaya doğru indiği durumlarda, çoğu zaman pelvik taban onarımıyla birlikte.
• Kanser öncüsü değişiklikler: Atipili endometrial hiperplazide veya tedaviye rağmen tekrarlayan rahim ağzı öncül lezyonlarında, seçilmiş durumlarda.
• Jinekolojik kanserler: Erken evre rahim kanserinde de kapalı yöntem sıklıkla kullanılır; ancak bu ameliyat evreleme işlemlerini de içerdiği için ayrı bir plan gerektirir.

Rahim iç zarındaki kalınlaşma ve hiperplazi türleri rahim duvarı kalınlaşması sayfasında, kanser nedeniyle yapılan ameliyatlar ise rahim kanseri tedavisi sayfasında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Rahim Alınmadan Önce Hangi Tedaviler Denenebilir?

İyi huylu hastalıkların çoğunda histerektomi ilk basamak tedavi değildir. Şikayetin nedenine göre önce rahmi koruyan seçenekler konuşulur:

• Ağır adet kanamasında hormonlu rahim içi araç, hormon tedavileri veya kanamayı azaltan ilaçlar.
• Gebelik isteği olmayan kadınlarda rahim iç zarının inceltilerek işlevsiz hale getirildiği endometrial ablasyon.
• Miyomlarda yalnızca miyomun çıkarıldığı histeroskopik veya laparoskopik miyomektomi, uygun hastalarda rahim atardamarlarının tıkanması (embolizasyon).
• Rahim sarkmasında pelvik taban egzersizleri veya vajinaya yerleştirilen destek halkası (pesser).

Bu yöntemler şikayetleri yeterince azaltmadığında, hastalık tekrarladığında ya da hasta kalıcı bir çözüm istediğinde rahmin alınması gündeme gelir. İleride gebelik planlayan kadınlarda rahmi korumak mümkün olduğunca önceliklidir.

Kapalı Rahim Ameliyatının Türleri Nelerdir?

Laparoskopik histerektomi, rahmin hangi kısmının alındığına ve ameliyatın hangi aşamalarının vajinadan tamamlandığına göre farklı biçimlerde uygulanır:

• Total laparoskopik histerektomi: Rahim gövdesi ve rahim ağzı birlikte alınır. Tüm aşamalar laparoskopik olarak yapılır; rahim vajina yoluyla çıkarılır ve vajinanın üst ucu (vajen kubbesi) dikilerek kapatılır.
• Laparoskopik subtotal (supraservikal) histerektomi: Rahim gövdesi alınır, rahim ağzı yerinde bırakılır. Rahim gövdesinin küçük deliklerden çıkarılabilmesi için parçalara ayrılması (morselasyon) gerekir. Rahim ağzı kaldığı için smear ve HPV taramasına devam edilir.
• Laparoskopi yardımlı vajinal histerektomi: Ameliyatın üst bölümü, yani yumurtalık bağlarının ve üst damarların ayrılması laparoskopik olarak hazırlanır. Rahmin dışarı alınması ve vajen kubbesinin kapatılması vajina yoluyla tamamlanır.

Seçim rahmin büyüklüğüne, yapışıklıklara, rahim ağzında önceden bir hastalık bulunup bulunmadığına ve hastanın tercihine göre yapılır. Rahim ağzında kanser öncüsü değişiklik öyküsü olan kadınlarda rahim ağzının da alınması genellikle daha doğrudur. Rahim ağzını korumanın cinsel işlevi ya da idrar tutmayı iyileştirdiğini gösteren güçlü bir kanıt yoktur. Parçalama işlemi, önceden tanı konmamış kötü huylu bir tümör varsa hücrelerin karın içine yayılmasına yol açabileceği için bu olasılık ameliyattan önce araştırılır ve gerektiğinde parçalama kapalı bir torba içinde yapılır.

Kapalı, Açık ve Vajinal Rahim Ameliyatı Arasındaki Farklar Nelerdir?

Rahim üç temel yolla alınabilir: karnın geniş bir kesiyle açıldığı açık (abdominal) histerektomi, tamamen vajinadan yapılan vajinal histerektomi ve laparoskopik histerektomi. Amerikan Kadın Doğum Uzmanları Derneği (ACOG), iyi huylu hastalıklarda uygun olduğu sürece vajinal yolun, bu yol uygun değilse laparoskopik yolun açık ameliyata tercih edilmesini önermektedir. Laparoskopinin başlıca avantajları şunlardır:

• Karın geniş bir kesiyle açılmadığı için yara enfeksiyonu ve karın içi yapışıklık olasılığının daha düşük olması
• Ameliyat sonrası ağrının az olması
• Hastanın günlük yaşamına daha kısa sürede dönebilmesi
• Rahim ve karın içi organların büyütülerek gözlemlenebilmesi ve cerrahi hakimiyetin iyi olması
• Kesilerin küçük olması nedeniyle daha az iz kalması ve kesi yeri fıtığının seyrek görülmesi

Cochrane derlemesine göre laparoskopik histerektomi açık ameliyata kıyasla daha kısa hastanede kalış, normal aktivitelere daha erken dönüş ve daha az yara enfeksiyonu ile ilişkilidir. Buna karşılık ameliyat süresi daha uzundur ve idrar yolu (mesane ya da üreter) yaralanması olasılığı bir miktar daha yüksektir.

Rahim Alınırken Yumurtalıklar da Alınır mı?

Rahmin alınması, yumurtalıkların da alınması anlamına gelmez. Yumurtalıkların korunup korunmayacağı hastanın yaşı ve hastalığın türüne göre ameliyat öncesinde konuşulur. Menopoz öncesindeki kadınlarda yumurtalıklar sağlıklıysa genellikle yerinde bırakılır. Yumurtalıklar menopoza kadar östrojen ve diğer hormonları üretmeyi sürdürür; erken yaşta alınmaları kemik ve kalp damar sağlığı üzerinde olumsuz etkiler doğurabilir.

Yumurtalıkların alınması (ooferektomi) şu durumlarda gündeme gelebilir:

• Yumurtalıkta kötü huylu olma ihtimali taşıyan bir kitle saptanmışsa.
• BRCA1, BRCA2 gen değişiklikleri veya Lynch sendromu gibi yüksek kalıtsal kanser riski varsa.
• Yaygın endometriozis ya da tekrarlayan yumurtalık hastalığı nedeniyle yumurtalığı korumak mümkün değilse.
• Menopoz sonrası dönemde, olası yarar ve zararlar konuşulduktan sonra hasta bu seçeneği tercih ederse.

Rahim Ameliyatında Tüpler Neden Alınır?

Yumurtalık kanserlerinin önemli bir kısmının, özellikle yüksek dereceli seröz tipin, tüplerin uç kısmından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu nedenle ACOG, yumurtalıkları korunacak kadınlarda rahimle birlikte her iki tüpün de alınmasının (salpenjektomi) ameliyat öncesinde konuşulmasını önermektedir. Mevcut veriler, tüplerin alınmasının yumurtalıkların hormon üretimini olumsuz etkilemediğini göstermektedir.

Laparoskopik Histerektomi Ameliyatı

Kapalı Rahim Ameliyatı Kimlere Uygulanabilir?

Rahminin alınmasına karar verilen birçok hastada ameliyat kapalı yöntemle yapılabilir. Uygunluğu belirleyen başlıca etkenler rahmin büyüklüğü, geçirilmiş karın ameliyatlarına bağlı yapışıklıklar, kötü huylu hastalık şüphesi ve genel sağlık durumudur. Kapalı ameliyatta karın karbondioksit gazıyla şişirilir ve hasta baş tarafı aşağıda kalacak şekilde eğimli yatırılır; ağır kalp ya da akciğer hastalığı olanlarda bu koşullar anestezi açısından ayrıca değerlendirilir.

Çok büyük bir rahimde, yoğun yapışıklıklarda veya rahmin bütün halinde çıkarılması gereken kanser şüphesinde açık ameliyat daha uygun olabilir. Kapalı başlanan bir ameliyatta güvenliği sağlamak için gerektiğinde açık yönteme geçilebilir; bu olasılık ameliyat öncesinde hastayla konuşulur.

Ameliyat Öncesinde Hangi Tetkikler ve Hazırlıklar Yapılır?

Ameliyat planı muayene ve görüntülemeyle başlar. Jinekolojik muayene ve ultrasonla rahmin büyüklüğü, miyomların yeri ve yumurtalıkların durumu değerlendirilir; gerekli durumlarda MR çekilir. Ameliyat öncesi süreçte genellikle şu adımlar yer alır:

• Güncel smear ve HPV testi sonucu; rahim ağzında değişiklik saptanırsa değerlendirme ameliyattan önce tamamlanır.
• Anormal kanaması olan, özellikle 45 yaş üzerindeki veya risk faktörü taşıyan kadınlarda rahim iç zarından biyopsi.
• Tam kan sayımı, kan grubu, pıhtılaşma testleri ve biyokimya; kansızlık varsa ameliyattan önce demir tedavisiyle düzeltilmesi.
• Yaşa ve eşlik eden hastalıklara göre EKG, akciğer grafisi ve anestezi değerlendirmesi.
• Kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi; kan sulandırıcılar ve bazı bitkisel ürünler hekimin önerisiyle ameliyattan önce bırakılır.
• Sigara içenlerde yara iyileşmesini ve solunumu desteklemek için mümkünse ameliyattan önce sigaranın bırakılması.

Aç kalma süresi anestezi ekibi tarafından bildirilir; bağırsak temizliği her hastada gerekmez. Pıhtı riskini azaltmak için varis çorabı, erken hareket ve gerekli hastalarda iğne şeklinde kan sulandırıcı kullanılır. Ameliyat başlamadan önce koruyucu antibiyotik verilir.

Kapalı Rahim Ameliyatında Hangi Anestezi Uygulanır?

Laparoskopik histerektomi genel anestezi altında yapılır. Karın içinin gazla şişirilmesi ve ameliyat boyunca eğimli pozisyonda kalınması nedeniyle belden aşağısını uyuşturan bölgesel anestezi bu ameliyat için genellikle uygun değildir. Ameliyat sonrası ağrıyı azaltmak için kesi yerlerine lokal uyuşturucu uygulanabilir ve ağrı kesiciler düzenli aralıklarla verilir.

Kapalı Rahim Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Genel anestezi altında önce mesaneye idrar sondası takılır ve rahmi hareket ettirmeye yarayan bir alet (uterin manipülatör) vajina yoluyla yerleştirilir. Göbek bölgesindeki küçük bir delikten karın karbondioksit gazıyla şişirilir ve kamera içeri gönderilir. Karnın alt kısmından açılan iki ya da üç küçük delikten de cerrahi aletler yerleştirilir.

Rahmi besleyen damarlar ve rahmi yerinde tutan bağlar, kanamayı kontrol eden enerji cihazlarıyla mühürlenerek kesilir. Mesane rahmin ön yüzünden dikkatle ayrılır ve böbreklerden gelen idrar kanalları (üreterler) korunur. Rahim vajinanın üst kısmından ayrıldıktan sonra çoğu zaman vajina yoluyla dışarı alınır. Vajinanın üst ucu eriyen dikişlerle kapatılır, karın içi kanama yönünden kontrol edilir, gaz boşaltılır ve küçük kesiler dikilir. Çıkarılan rahim ve varsa diğer dokular patolojik incelemeye gönderilir.

Kapalı Rahim Ameliyatı Ne Kadar Sürer?

Ameliyatın süresi rahmin büyüklüğüne, yapışıklıklara, endometriozis bulunup bulunmadığına ve yumurtalıklara ya da tüplere ek işlem yapılıp yapılmayacağına göre değişir. Hazırlık ve anestezi süresi dışında ameliyat çoğu zaman 1 ile 3 saat arasında tamamlanır. Büyük miyomlu bir rahimde veya yoğun yapışıklıkların bulunduğu karında bu süre uzayabilir.

Ameliyattan Sonra Hastanede Kaç Gün Kalınır?

Kapalı rahim ameliyatından sonra hastaların çoğu ameliyat günü akşamı ayağa kaldırılır, sıvı ve hafif yiyeceklerle beslenmeye başlar. İdrar sondası genellikle ameliyat günü ya da ertesi sabah çıkarılır. Ağrısı tabletlerle kontrol altında olan, idrarını rahatça yapabilen ve genel durumu iyi olan hastalar çoğunlukla 1 ile 2 gün içinde taburcu edilir.

Kapalı Rahim Ameliyatından Sonra İyileşme Ne Kadar Sürer?

İyileşme hızı kişiden kişiye değişse de kapalı yöntemde günlük yaşama dönüş açık ameliyata göre genellikle daha kısa sürer. İlk haftalarda yorgunluk, kesi yerlerinde hassasiyet ve birkaç hafta sürebilen hafif kanamalı ya da kahverengi akıntı olabilir. Aşağıdaki tablo genel bir takvim sunar; hekim kişinin durumuna göre farklı öneride bulunabilir.

Fiziksel güç gerektiren işlerde çalışanlarda işe dönüş daha uzun sürebilir. Yürüyüş pıhtı riskini azalttığı için ilk günden itibaren önerilir. İç dokuların iyileşmesi dış kesilerden daha uzun sürdüğü için kendini iyi hisseden hastaların da ilk haftalarda ağır kaldırmaktan kaçınması önemlidir.

Kapalı Rahim Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Hiçbir ameliyat risksiz değildir. Kapalı rahim ameliyatında ciddi komplikasyonlar seyrek görülür; yine de hastanın olası riskler hakkında ameliyattan önce bilgilendirilmesi gerekir. Ameliyattan sonra karşılaşılabilecek sorunlar şunlardır:

• İdrar yolu enfeksiyonu
• Bacak toplardamarlarında pıhtı oluşması ve nadiren pıhtının akciğere gitmesi
• Kesi yerlerinde veya vajen kubbesinde enfeksiyon
• Kısa süreli idrar yapamama
• Ameliyat sırasında ya da sonrasında kanama, nadiren kan nakli gerekmesi
• Vajen kubbesindeki dikiş hattının ayrılması (nadir)

Ameliyat sırasında rahme komşu organlarda, yani mesanede, üreterlerde, bağırsaklarda ve kan damarlarında yaralanma meydana gelebilir. Bu yaralanmalar çoğunlukla ameliyat sırasında fark edilir ve aynı seansta onarılır; bir kısmı ise günler sonra belirti verebilir. Büyük damar yaralanması çok nadir olmakla birlikte hayati önem taşır. Daha uzun vadede karın içi yapışıklıklar, kesi yeri fıtığı ve ileri yıllarda vajen kubbesinin sarkması görülebilir.

Ameliyattan Sonra Kontroller Nasıl Yapılır?

Taburculuk sırasında yara bakımı, kullanılacak ilaçlar ve dikkat edilmesi gereken belirtiler anlatılır. İlk kontrol genellikle ameliyattan 1 ile 2 hafta sonra yapılır; bu görüşmede kesi yerleri değerlendirilir ve patoloji sonucu konuşulur. Patoloji raporunda beklenmeyen bir bulgu çıkarsa ek tetkik veya tedavi planlanır. Altıncı hafta civarındaki muayenede vajen kubbesinin iyileşmesi kontrol edilir ve cinsel ilişki, spor gibi etkinliklere dönüş konusunda öneride bulunulur.

Kapalı Rahim Ameliyatından Sonra Cinsel Yaşam Nasıl Etkilenir?

Cinsel ilişki için vajen kubbesindeki dikiş hattının iyileşmesi beklenir; bu süre genellikle 6 hafta civarındadır. Rahim iyi huylu bir nedenle alındığında yapılan çalışmaların çoğu, cinsel yaşamın ameliyattan sonra değişmediğini ya da ağrı ve kanama gibi şikayetlerin ortadan kalkmasıyla iyileştiğini göstermektedir.

Total histerektomide vajinanın uzunluğu bir miktar kısalabilir; ancak bu fark çoğu kadında ilişki sırasında hissedilmez. Orgazm sırasında rahim kasılmalarını hisseden bazı kadınlar duyumlarında değişiklik fark edebilir. Yumurtalıklar menopoz öncesinde alındıysa vajinal kuruluk ve cinsel istekte azalma görülebilir; kayganlaştırıcılar, vajinal östrojen veya uygun hastalarda hormon tedavisi bu şikayetleri hafifletebilir.

Rahim Alınması Menopoza Neden Olur mu?

Menopoz, yumurtalıkların hormon üretiminin sona ermesiyle başlar. Bu nedenle yalnızca rahim alındığında, yumurtalıklar yerinde bırakıldıysa ameliyat menopoza yol açmaz. Adet kanaması durur, ancak yumurtalıklar doğal menopoz yaşına kadar hormon üretmeye devam eder. Adet görülmediği için menopoza girildiği sıcak basması ve terleme gibi belirtilerle anlaşılır. Bazı çalışmalar, yumurtalıkları korunan kadınlarda menopozun bir miktar daha erken gelebileceğini düşündürmektedir.

Menopoz öncesinde her iki yumurtalık da alınırsa hormon düzeyleri birden düştüğü için cerrahi menopoz başlar ve belirtiler daha ani ve belirgin olabilir. Kemik erimesi ve kalp damar hastalıkları riski arttığından, kanser gibi bir engel yoksa doğal menopoz yaşına kadar hormon tedavisi genellikle önerilir. Rahmi alınmış kadınlarda hormon tedavisi çoğu zaman yalnızca östrojenle yapılabilir; çünkü progesteron eklenmesinin temel amacı rahim iç zarını korumaktır. Endometriozis öyküsü olanlarda bu karar ayrıca değerlendirilir.

Rahim Alındıktan Sonra Gebelik Mümkün mü?

Rahim alındıktan sonra gebelik mümkün değildir. Yumurtalıklar korunduysa yumurta gelişimi sürer, ancak gebeliğin gelişebileceği organ artık bulunmaz. Bu nedenle ileride çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda rahmi koruyan tedaviler önceliklidir ve ameliyat kararı acele edilmeden verilmelidir.

Ameliyat Sonrasında Hangi Durumlarda Hekime Başvurulmalı?

Taburcu olduktan sonra aşağıdaki belirtilerden biri ortaya çıkarsa vakit kaybetmeden hekime bilgi verilmelidir:

• 38 derece ve üzerinde ateş veya titreme
• Ağrı kesicilere rağmen artan karın ağrısı, bulantı, kusma ya da gaz çıkaramama
• Adet kanamasından fazla vajinal kanama veya kötü kokulu akıntı
• Vajinadan ani sulu akıntı gelmesi ya da vajinada dolgunluk, bir şeyin dışarı çıktığı hissi
• Kesi yerlerinde kızarıklık, şişlik veya akıntı
• İdrar yaparken yanma, idrar yapamama ya da idrarın vajinadan gelmesi
• Bacakta tek taraflı şişlik ve ağrı, nefes darlığı veya göğüs ağrısı

Kaynaklar

• American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 701: Choosing the Route of Hysterectomy for Benign Disease. Obstet Gynecol. 2017;129(6):e155-e159.
• Pickett CM, Seeratan DD, Mol BWJ, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2023;(8):CD003677.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 774: Opportunistic Salpingectomy as a Strategy for Epithelial Ovarian Cancer Prevention. Obstet Gynecol. 2019;133(4):e279-e284.