Kapalı Polip Ameliyatı İstanbul

Kapalı Polip Ameliyatı İstanbul

Kapalı polip ameliyatı, rahim iç zarından gelişen poliplerin karında hiçbir kesi açılmadan, vajina ve rahim ağzı yoluyla rahim boşluğuna ilerletilen ince bir kamera eşliğinde çıkarıldığı ameliyattır. Tıp dilinde histeroskopik polipektomi olarak adlandırılan bu işlem, histeroskopi yönteminin tedavi amacıyla en sık kullanıldığı alanlardan biridir. Polip aynı seansta hem doğrudan görülür hem de sapıyla birlikte alınarak patolojik incelemeye gönderilir.

Rahim içi polipler çoğu zaman adet düzenini bozan kanamalarla ya da menopozdan sonra beliren lekelenmeyle fark edilir; bir kısmı ise yalnızca rutin ultrason sırasında görülür. Ultrasonda poliple karışabilen ve rahim iç zarının yaygın biçimde kalınlaştığı durumlar rahim duvarı kalınlaşması sayfasında ayrıca anlatılmıştır. Bu yazıda polibin ne olduğu, hangi belirtileri verdiği, nasıl teşhis edildiği, hangi poliplerin alınması gerektiği ve ameliyatın hazırlıktan iyileşmeye kadar tüm aşamaları ele alınmaktadır.

Rahim İçi Polip Nedir?

Rahim boşluğunu döşeyen iç zar, her adet döngüsünde hormonların etkisiyle kalınlaşıp dökülen ve sürekli yenilenen bir dokudur. Bu zarın bir noktasında bez yapıları ile onları taşıyan destek dokusu olması gerekenden fazla çoğalarak rahim boşluğuna doğru uzanan yumuşak bir çıkıntı oluşturabilir. Endometrial polip adı verilen bu oluşumun ortasında onu besleyen bir damar bulunur. Polipler birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar farklı boyutlarda olabilir; tek başına bulunabildiği gibi aynı anda birden fazla polip de görülebilir.

Bazı polipler rahim duvarına geniş bir tabanla oturur (sesil polip), bazıları ise duvara ince bir sapla tutunur (saplı polip). Uzun saplı polipler zaman zaman rahim ağzına kadar ilerleyip oradan dışarı sarkabilir. Endometrial polip, rahmin kas tabakasından gelişen ve daha sert yapıda olan miyomdan farklı bir oluşumdur. Yine de rahim boşluğuna uzanan küçük miyomlar ultrasonda poliple karışabilir; ikisi arasındaki ayrım kesin olarak histeroskopide yapılır.

Rahimde Polip Neden Oluşur?

Polip gelişiminin kesin nedeni bilinmemektedir. Rahim iç zarının östrojen hormonuna verdiği yerel ve aşırı yanıtın önemli rol oynadığı düşünülür. Polip oluşma olasılığını artırdığı bilinen başlıca durumlar şunlardır:

• Yaş; polipler ergenlikte çok nadirdir, görülme sıklıkları yıllar içinde artar ve en çok menopoza yakın dönemde ve menopozdan sonra saptanır.
• Fazla kilo ve obezite.
• Yüksek tansiyon.
• Meme kanseri tedavisinde ya da korunma amacıyla kullanılan tamoksifen.
• Menopoz döneminde kullanılan bazı hormon tedavileri.
• Lynch sendromu ve Cowden sendromu gibi seyrek görülen bazı kalıtsal durumlar.

Rahim İçi Polip Hangi Belirtileri Verir?

Poliplerin azımsanmayacak bir kısmı hiçbir şikayete neden olmaz ve başka bir amaçla yapılan ultrasonda tesadüfen görülür. Şikayet yaratan poliplerde ise ön plandaki sorun anormal rahim kanamasıdır. Kanamanın biçimi kadının yaşına ve hormon durumuna göre değişebilir:

• İki adet arasında ortaya çıkan lekelenme veya ara kanama.
• Olağandan uzun süren ya da daha bol geçen adet kanamaları.
• Cinsel ilişkinin ardından görülen kanama.
• Menopozdan sonra, miktarı ne kadar az olursa olsun her türlü kanama veya lekelenme.
• Gebe kalmada güçlük; polipler kimi zaman kısırlık araştırması sırasında bulunur.

Polipler genellikle ağrı yapmaz. Rahim ağzından dışarı doğru sarkan büyük bir polip ise kramp tarzında kasık ağrısına yol açabilir. Sayılan belirtilerin hiçbiri yalnızca polibe özgü değildir; miyom, hormon düzensizliği veya rahim iç zarındaki başka değişiklikler de benzer kanamalar yapabilir. Bu yüzden kanamanın kaynağının muayene ve görüntüleme ile mutlaka araştırılması gerekir.

Rahim İçi Polip Kansere Dönüşür Mü?

Endometrial poliplerin büyük çoğunluğu iyi huyludur. Kanser öncüsü hücre değişiklikleri (atipik hiperplazi) veya kanser, poliplerin yalnızca küçük bir bölümünde görülür. Bu olasılık menopozdan sonra saptanan poliplerde, kanamaya yol açan poliplerde ve tamoksifen kullanan kadınlarda daha yüksektir. Menopoz öncesi dönemde ve şikayet yaratmayan poliplerde risk oldukça düşüktür.

Bir polibin iyi huylu olup olmadığı yalnızca ultrason görüntüsüne bakılarak kesin olarak söylenemez. Kesin bilgi, polibin bütünüyle çıkarılıp mikroskop altında incelenmesiyle elde edilir. Kapalı polip ameliyatının tedavinin yanı sıra tanı açısından da değerli olmasının nedeni budur. Polip içinde kanser saptanan seyrek durumlarda sonraki süreç rahim kanseri tedavisi ilkelerine göre planlanır.

Rahim İçi Polip Nasıl Teşhis Edilir?

Tanının ilk basamağı jinekolojik muayene ve vajinal ultrasondur. Ultrasonda polip, rahim iç zarının içinde sınırları belirgin, yuvarlak ya da oval bir yapı olarak izlenir. Renkli Doppler incelemesinde polibe uzanan tek bir besleyici damarın görülmesi tanıyı destekler. Menopoz öncesi kadınlarda incelemenin adet kanaması biter bitmez yapılması, rahim iç zarı bu günlerde ince olduğu için polibin daha kolay seçilmesini sağlar.

Ultrason bulgusu yeterince net değilse sonohisterografiye (salinli infüzyon sonografisi) başvurulabilir. Bu incelemede ince bir kateterle rahim boşluğuna az miktarda steril serum verilir; sıvı rahim duvarlarını birbirinden ayırdığı için polip sıvının içinde belirgin olarak görünür. Üç boyutlu ultrason da polibin yeri ve tabanı hakkında ek bilgi verebilir. Tanıda altın standart histeroskopidir; rahim boşluğu doğrudan görüntülenir ve gerekirse polip aynı seansta alınır.

Geçmişte sıkça uygulanan körlemesine küretaj, rahim boşluğu görülmeden yapıldığı için polibi çoğu zaman tam olarak çıkaramaz ve sapını yerinde bırakabilir. Bu nedenle güncel kılavuzlar polip tedavisinde küretaj yerine histeroskopik yöntemi önermektedir.

Rahim Ağzı Polibi Nedir?

Polipler yalnızca rahim boşluğunda değil, rahim ağzı kanalında da gelişebilir. Servikal polip olarak adlandırılan bu oluşumlar çoğunlukla kırmızımsı renkte, yumuşak ve küçük çıkıntılardır; sıklıkla spekulum muayenesinde rahim ağzından dışarı uzanırken fark edilir. Cinsel ilişki sonrası kanamaya ve ara lekelenmeye neden olabilirler, ancak birçoğu belirti vermez. Rahim ağzı poliplerinin neredeyse tamamı iyi huyludur.

Küçük ve ince saplı bir rahim ağzı polibi çoğu zaman muayene sırasında, anestezi gerekmeden özel bir pensle tutulup kendi ekseni etrafında döndürülerek çıkarılabilir. Tabanı kanalın derinlerine uzanan ya da geniş tabanlı poliplerde işlem histeroskopi eşliğinde yapılır. Rahim ağzı polibi bulunan kadınların bir kısmında rahim içinde de polip olabileceğinden, özellikle kanama şikayeti varsa rahim boşluğu da ultrasonla değerlendirilir. Çıkarılan her polip patolojiye gönderilir ve rahim ağzı taramasının (smear ve HPV testi) güncel olup olmadığına bakılır.

Polip Ameliyatı

Kimlere Kapalı Polip Ameliyatı Gerekir?

Polip saptanan her kadının ameliyat olması gerekmez. Karar; polibin şikayete yol açıp açmadığına, kadının menopoz durumuna, polibin boyutuna, gebelik planına ve kanser açısından risk oluşturan bir durum bulunup bulunmadığına göre verilir. Özellikle 1 santimetreden küçük poliplerin bir bölümü zamanla kendiliğinden gerileyebilir. Sık karşılaşılan durumlardaki genel yaklaşım aşağıdaki tabloda özetlenmiştir:

İlaç tedavisi polibi ortadan kaldırmaz. Hormon içeren ilaçlar kanamayı bir süre azaltabilse de bırakıldıklarında şikayetler çoğunlukla geri döner. Tedavi gerektiren bir polipte kalıcı çözüm, polibin tabanıyla birlikte çıkarılmasıdır.

Kapalı Polip Ameliyatı Hangi Yöntemlerle Yapılır?

Histeroskopik polipektomi iki farklı ortamda yapılabilir. Hangisinin seçileceği polibin büyüklüğüne, sayısına, tabanının genişliğine ve hastanın ağrı hassasiyetine göre belirlenir:

• Ofis histeroskopisi ile polipektomi: Yaklaşık 4 milimetre çapında ince bir histeroskopla, çoğu zaman rahim ağzını genişletmeye gerek kalmadan yapılır. Küçük poliplerde uygundur. Genel anestezi gerekmez; bazı hastalarda lokal anestezi ya da işlem öncesi alınan bir ağrı kesici yeterli olur.
• Ameliyathanede histeroskopik polipektomi: Büyük, geniş tabanlı veya çok sayıdaki poliplerde, ağrı hassasiyeti yüksek hastalarda ve aynı seansta başka bir girişim planlandığında tercih edilir. Genel anestezi veya sedasyon altında yapılır.

Polibi rahim duvarından ayırmak için histeroskopun çalışma kanalından ilerletilen minik makas ve tutucu pensler, bipolar enerjiyle kesen ince elektrotlar, rezektoskop adı verilen daha kalın histeroskoplar veya polibi kesip aynı anda emerek dışarı alan doku çıkarma sistemleri kullanılabilir. Seçilen alet ne olursa olsun amaç, polibin sapının da eksiksiz alınması ve çevresindeki sağlıklı rahim iç zarının korunmasıdır.

Ameliyat Öncesinde Hangi Hazırlıklar Yapılır?

• Vajinal ultrasonla polibin sayısı, boyutu ve yeri belirlenir; gerekirse sonohisterografi eklenir.
• Rahim ağzı taramasının sonucu gözden geçirilir.
• Gebelik olasılığı bulunan kadınlarda işlemden önce gebelik testi yapılır.
• Anestezi uygulanacaksa kan sayımı, pıhtılaşma testleri ve anestezi muayenesi yapılır.
• Menopoz öncesi kadınlarda ameliyat, rahim iç zarının en ince olduğu ve görüntünün en net elde edildiği dönem olan adet kanaması bittikten sonraki ilk haftaya planlanır.
• Genel anestezi ya da sedasyon yapılacaksa işlemden önce en az 6 saat katı gıda alınmaz; su gibi berrak sıvıların ne zamana kadar içilebileceğini anestezi ekibi bildirir.
• Kan sulandırıcılar, düzenli kullanılan diğer ilaçlar ve bilinen alerjiler önceden hekime bildirilir.
• Rahim ağzı dar olan, hiç doğum yapmamış veya menopozdaki kadınlarda rahim ağzını yumuşatmak için işlemden birkaç saat önce ilaç verilebilir.

Kapalı Polip Ameliyatında Anestezi Gerekir Mi?

Anestezi yöntemi işlemin nerede ve hangi kapsamda yapılacağına göre belirlenir. Ofis ortamında küçük bir polibin alınması çoğu zaman anestezi olmadan ya da yalnızca rahim ağzına uygulanan lokal anestezi ile mümkündür; bu sırada adet sancısına benzeyen kısa süreli bir kramp hissedilebilir. Ameliyathanede yapılan polipektomide ise hasta çoğunlukla kısa süreli genel anestezi veya derin sedasyonla uyutulur. Seçilmiş durumlarda belden uyuşturma da uygulanabilir. Bu yöntemlerin hepsinde işlem süresince ağrı duyulmaz.

Kapalı Polip Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Hasta jinekolojik muayene pozisyonuna alındıktan sonra vajina ve rahim ağzı antiseptik bir solüsyonla temizlenir. Gerekirse rahim ağzı, kalınlığı giderek artan ince çubuklarla histeroskopun geçebileceği genişliğe getirilir. Ardından kameraya bağlı histeroskop rahim ağzından geçirilerek rahim boşluğuna ilerletilir. Rahim duvarlarını birbirinden uzaklaştırmak ve görüntüyü netleştirmek için rahim içine kesintisiz olarak steril bir sıvı verilir; kameranın görüntüsü ameliyat ekibinin izlediği ekrana yansıtılır.

Önce rahim boşluğunun tamamı, iki tüp ağzı ve rahim iç zarının yüzeyi gözden geçirilir; polibin yeri, sayısı ve tabanı belirlenir. Polip, sapının rahim duvarına tutunduğu noktadan kesilerek ayrılır ve histeroskopla birlikte ya da küçük bir tutucu pensle dışarı alınır. Birden fazla polip varsa hepsi aynı seansta çıkarılır. İşlemin sonunda rahim boşluğu son kez kontrol edilir ve kanama olmadığı görüldükten sonra aletler geri çekilir. Karında kesi açılmadığı için dikiş ya da pansuman gerekmez.

İşlem boyunca rahim içine verilen ve geri alınan sıvının miktarı sürekli izlenir. Polipektomi kısa süren bir girişim olduğundan sıvıyla ilgili sorunlarla çok seyrek karşılaşılır.

Kapalı Polip Ameliyatı Ne Kadar Sürer?

Tek ve küçük bir polibin alınması çoğu zaman yarım saatten kısa sürer. Büyük, geniş tabanlı veya çok sayıda polip bulunan hastalarda bu süre 45 dakikayı bulabilir, nadiren de bir saate kadar uzar. Anesteziye hazırlık ve uyanma süreci eklendiğinde hastanın ameliyathanede geçirdiği toplam zaman, cerrahi işlemin kendisinden biraz daha uzundur.

Ameliyattan Sonra Hastanede Kalmak Gerekir Mi?

Kapalı polip ameliyatı günübirlik bir girişimdir. Ofis ortamındaki polipektomiden sonra hasta kısa bir dinlenmenin ardından evine gidebilir. Anestezi altında yapılan ameliyatlarda ise anestezinin etkisi geçip hasta yürüyebilir, idrarını yapabilir ve ağızdan sıvı alabilir hale geldiğinde, genellikle birkaç saat içinde taburcu edilir. Anestezi alan hastaların o gün araç kullanmaması ve eve bir yakınıyla dönmesi önerilir.

Polip Ameliyatından Sonra İyileşme Nasıl Olur?

Ameliyatı izleyen ilk bir iki gün adet sancısına benzer hafif kramplar olabilir; bu ağrı basit ağrı kesicilerle geçer. Birkaç gün ile iki hafta arasında süren lekelenme ve pembe ya da kahverengi sulu akıntı beklenen bir durumdur. Bu dönemde tampon yerine ped kullanılması ve hekimin önermediği ilaçların alınmaması önerilir. Etkinliklere dönüş için genel takvim aşağıdadır; süreler kişiden kişiye değişebilir:

Kapalı Polip Ameliyatının Riskleri Nelerdir?

Histeroskopik polipektomi karın boşluğuna girilmeden yapıldığı için riski düşük bir ameliyattır ve ciddi sorunlar nadiren görülür. Yine de her cerrahi girişimde olduğu gibi bazı olası riskler bulunur:

• Rahim içinde ya da idrar yollarında enfeksiyon.
• Beklenenden fazla veya uzun süren kanama.
• Rahim ağzı genişletilirken rahim ağzında yırtık oluşması.
• Rahim duvarının delinmesi (perforasyon).
• Rahim içine verilen sıvının gereğinden fazla emilmesi.
• Rahim iç zarında yapışıklık gelişmesi; polipektomiden sonra oldukça seyrektir.
• Anesteziye bağlı sorunlar ve belden uyuşturma sonrasında kısa süreli idrar yapmada güçlük.

Rahim delinmesi çoğunlukla küçük olur ve kendiliğinden iyileşir; böyle bir durumda işlem sonlandırılarak hasta bir süre gözlem altında tutulur. Delinme enerji kullanan bir aletle oluştuysa bağırsak, mesane veya damarların zarar görüp görmediğini anlamak için laparoskopiyle karın içinin kontrol edilmesi gerekebilir. Bu tür organ yaralanmaları son derece nadirdir. Delinme olasılığı rahim ağzının çok dar olduğu menopoz sonrası dönemde ve rahmin belirgin biçimde öne ya da arkaya eğik olduğu durumlarda biraz daha yüksektir.

Patoloji Sonucu Ne Zaman Çıkar ve Ne Anlama Gelir?

Çıkarılan polip dokusu ameliyattan sonra patoloji laboratuvarına gönderilir. Sonuç genellikle 1 ile 2 hafta içinde çıkar ve kontrol muayenesinde hastayla birlikte değerlendirilir. Sonuçların büyük çoğunluğu iyi huylu endometrial polip olarak gelir ve bu durumda ek bir tedaviye gerek kalmaz. Polibin içinde veya çevresindeki rahim iç zarında hiperplazi bildirilirse, bulgunun türüne göre takip, hormon tedavisi ya da ek cerrahi planlanır. Kanser öncüsü değişiklik veya kanser saptanan nadir durumlarda ise rahmin tamamı ayrıntılı olarak değerlendirilir.

Polip Ameliyatından Sonra Kontrol Ne Zaman Yapılır?

Patoloji sonucu genellikle ilk kontrol muayenesine kadar hazır olur; bu nedenle ilk görüşme çoğu hastada ameliyatı izleyen birinci ya da ikinci haftaya planlanır. Bu muayenede şikayetlerin düzelip düzelmediği sorulur ve gerekirse ultrason yapılır. Sonraki yıllarda yeni polip gelişip gelişmediğini anlamak için yılda bir yapılan jinekolojik muayene ve ultrason genellikle yeterlidir. Ameliyattan sonra kanama şikayeti yeniden başlarsa yıllık kontrol beklenmeden değerlendirme yapılmalıdır.

Polip Ameliyattan Sonra Tekrar Eder Mi?

Histeroskopiyle tabanından tamamen alınan bir polibin aynı yerden yeniden çıkması beklenmez. Ancak polip oluşumuna yatkınlık yaratan hormonal ortam sürdüğü için rahim iç zarının başka bir bölgesinde zamanla yeni polipler gelişebilir. Yeni polip oluşma olasılığı ilk ameliyatta birden fazla polibi olan kadınlarda, fazla kilolu olanlarda ve tamoksifen kullananlarda daha yüksektir. Körlemesine küretajla alınan poliplerde sap yerinde kalabildiği için polibin geri döndüğü düşünülen durumlar daha sık yaşanır.

Tamoksifen kullanan kadınlarda hormon salgılayan rahim içi araç kullanımının yeni polip oluşumunu azaltabildiği bildirilmiştir. Bu seçeneğin uygun olup olmadığına onkoloji hekimiyle birlikte karar verilir.

Rahim İçi Polip Gebe Kalmayı Etkiler Mi?

Polipler, embriyonun rahim iç zarına tutunmasını mekanik olarak engelleyebilir ve rahim iç zarında tutunmayı olumsuz etkileyen yerel değişikliklere yol açabilir. Bu nedenle nedeni açıklanamayan kısırlıkta, aşılama veya tüp bebek denemelerinin sonuçsuz kaldığı durumlarda ve tekrarlayan düşüklerde rahim boşluğu polip açısından özellikle araştırılır. Kısırlık nedeni araştırılan kadınlarda polibin histeroskopiyle alınmasının gebelik olasılığını artırdığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Polip, kısırlık tedavisi planlanan kadınlarda çoğunlukla tedaviye başlamadan önce çıkarılır.

Histeroskopik polipektomide rahim duvarına dikiş atılmaz ve işlem yalnızca rahim iç zarının yüzeyinde yapılır. Bu nedenle ameliyatın sonraki bir gebelikte doğum şeklini etkilemesi beklenmez.

Polip Ameliyatı Sonrasında Hangi Belirtiler Önemlidir?

Ameliyatı izleyen günlerde aşağıdaki durumlardan biri ortaya çıkarsa kontrol günü beklenmeden hekime başvurulmalıdır:

• Saatte bir pedi tamamen ıslatan ya da giderek artan vajinal kanama.
• Ateşin 38 derece veya üzerine çıkması.
• Kötü kokulu, koyu renkli veya miktarı giderek artan akıntı.
• Ağrı kesiciye yanıt vermeyen, giderek şiddetlenen kasık ya da karın ağrısı.
• Baş dönmesi, bayılacak gibi olma veya nefes darlığı.

Bu tür sorunlar kapalı polip ameliyatından sonra seyrek görülür; ancak ortaya çıktıklarında erken değerlendirilmeleri önemlidir.

Kaynaklar

• AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(1):3-10.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. ACOG Committee Opinion No. 734. Obstet Gynecol. 2018;131(5):e124-e129.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology. ACOG Committee Opinion No. 800. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e138-e148.